Dexametason och robotassisterad hysterektomi

Bakgrund Robotverksamhet inom gynekologi är ett av de snabbast växande områdena inom tillämpad robotteknik.

I Danmark görs 4000 hysterektomier varje år på benigna indikationer och minimalinvasiva tekniker har ökat från 35 till 80%. Dessa operationer består av vaginal, laparoskopisk assisterad och den senaste robotassisterad hysterektomi. Det kirurgiska robotsystemet DaVinci introducerades 2000 och 2016 hade 3803 robotenheter etablerats över hela världen och 644 av dessa fanns i Europa. Hysterektomi och prostataoperationer är de vanligaste robotassisterade operationerna som ett alternativ till konventionell laparoskopi.

Robotkirurgi på benigna indikationer inom gynekologi är fortfarande en diskussion om kostnaden vs. fördel på grund av ökade kostnader och bristande bevis på överlägsenhet i kirurgiskt resultat jämfört med konventionell laparoskopi. För minimal invasiv kirurgi är bara en del av en komplex behandlingsserie i en strategi, den så kallade multimodala regimen (1-7,16). Genom detta har utskrivningsdagen minskat dramatiskt utan att kompromissa med säkerheten under operation och postoperativ återhämtning. Men inte alla enskilda element är bevisade för effektivitet, än mindre de specifika målen för effekt (16).

För att ytterligare förbättra det totala resultatet av operationen undersöks den kirurgiska stressresponsen, som inkluderar inflammatoriska komponenter och är av betydelse för postoperativ smärta och återhämtning (8,9,16). Här har bland annat glukokortikoider visat sig lindra smärta i ett antal procedurer, tillämpade vid allmän kirurgi på tjocktarm, gallblåsa och bröst, vid ortopedisk kirurgi vid knä- och bröstkirurgi, och även inom gynekologi vid laparoskopisk hysterektomi (1-10) ,15,16). Dosen av steroid för att ge signifikant smärtstillande effekt är åtminstone dexametason på 0,1-0,2 mg/kg eller 15 mg, vilket underbyggs i viss minskning av inflammatorisk respons (7,15,16). Glukokortikoider är kända för smärtstillande, opioidbesparande och antiemetiska effekter men ingreppsspecifika resultat saknas. På liknande sätt är de specifika antiinflammatoriska och platserna för kirurgiska stressrelaterade svar inte väl belysta.

Syfte Doktorandstudien utvärderar effekterna av en engångsdos steroid på akut postoperativ stressrespons och smärta efter hysterektomi. Utvärderingen är på kliniskt relevanta resultat som direkt gynnar patienterna. Vi kommer att mäta kirurgisk stress med c-reaktivt protein och andra inflammatoriska markörer baserat på transkriptionell profilering, registrera smärta och medicinering som behövs under sjukhusvistelse och efter utskrivning samt när arbete och sexuell funktion kunde återupptas.

Resultat Det primära effektmåttet är minskning av postoperativt c-reaktivt protein (crp) efter robothysterektomi som ett objektivt mått på stresslindringen av den givna steroiden. Ökningen postoperativt kommer att fastställas genom två baslinjemätningar och var 4-6 timme efter operationen så länge kvinnorna inte skrivs ut. Crp förväntas inte vara beroende av varje operationsteams iver att prestera bra eller den postoperativa vården för att nå vissa standarder.

Som sekundärt resultat registrerar vi smärtpoäng från baslinjen till 24 timmar och senare, den postoperativa smärtstillande medicinen från baslinjen till utskrivning och senare, kvaliteten på återhämtningen (QoR-15D) under de senaste 24 timmarna (12). Vidare kommer inkontinens (ICIQ-UI), start av sexuellt liv (PISQ-12/31), inflammatoriska markörer och återupptagande till fritids- och arbetsliv att fastställas i en dagbok. Baslinje och tidiga akuta postoperativa smärtpoäng (visuell analog skala, VAS) i vila och vid rörelse (0-4 timmar postoperativt), sena akuta postoperativa smärtpoäng (VAS) i vila och vid rörelse (24 timmar postoperativt); och kumulativ opioidkonsumtion (upp till 24 timmar) kommer att registreras. Blodprover kommer att analyseras för vita blodkroppar, Il-6, kortisol och kreatininkinas och en del kommer att lagras för analys av de cellulära inflammatoriska systemen av NanoString för att utforska det medfödda systemet och cellulär aktivering (19,20). NanoString har kapaciteten att demonstrera aktivering av immunrelaterade gener i blodomloppet under inflammatorisk induktion och lyfta fram en spännande roll av immunkompetent cell för att koppla perifer inflammation med immunaktivering och eventuellt anti-nociception. NanoString-metodologin undersöker genuttryck och kvantifierar för närvarande uttrycket av 770 gener genom att bestämma mängden budbärar-RNA (mRNA). mRNA är slutprodukten av gentranskription och tillåter därför studier av genuppreglering.

Övervakning av cykler och nivåer av vila och aktivitet kommer att göras med en aktigraf i en icke-invasiv metod (13,14).

Hypotes Kvinnor som genomgår robothysterektomi skulle dra nytta av peroperativ glukokortikoidbehandling på viktiga livskvaliteter som smärta, trötthet, medicinfrihet och att återuppta arbete och sexuella aktiviteter. Biologiska substrat såsom inflammatoriska markörer kommer att utforskas som underliggande mekanism bakom kirurgisk stressrespons för att styra perioperativa medicinska ingrepp (19).

Perspektiv och påverkan Den randomiserade designen kommer att utvärdera effekterna av engångsdosen dexametason på högsta bevisnivå. De antiemetiska effekterna av steroider finns redan inkluderade i flera riktlinjer för perioperativ vård; Denna studie kan dock ytterligare förbättra vår kunskap om minimal invasiv kirurgi och optimera behandlingen för kirurgisk stress. Stressreaktionen hos människor har utvecklats under årtusenden och är inbäddad i våra gener men har inget naturligt samband med modern kirurgi och kan vara illa placerad och otillräcklig i tid för återhämtning. Den explorativa studien kan hjälpa till att identifiera vägar och specifika mekanismer i kirurgisk stress som kan riktas mot i framtiden för att förbättra kvinnors återhämtning efter operation. Perspektivet är i ytterligare studier att rikta in sig på dessa specifika platser i immunaktiveringen.

Metoder:

Doktorandstudien inom robothysterektomi kommer att omfatta en randomiserad studie med en engångsdos intravenöst av 24 mg dexametason (Dexavit®) motsvarande 128 mg metylprednisolon (Solumedrol®). Robothysterektomi utförs med det intuitiva kirurgiska Da Vinci Xi-systemet.

Randomiseringen kommer att utföras i Redcap och data lagras på samma plats under varje patient cpr.-nr. men i ett separat avsnitt. En person som inte är involverad i projektet i någon annan form kommer att utföra randomiseringen. Patienten kommer sedan att få dosen av antingen steroid- eller placebosaltlösning intravenöst, blindad för patienten och operationsteamet (gynekologi, operationsavdelning och anestesiologi). Den sökande doktoranden kommer senare att lägga in uppgifterna i Redcap ovetande till randomiseringsresultaten.

Alla kvinnor på avdelningen som drivs av med en robotassisterad hysterektomi kommer att övervakas och fylla i en dagbok med validerade frågeformulär (namn på uppdraget.) för att effektivisera informationsinsamlingen på en högflödesarbetsplats och för att inte diskriminera personer utanför projektet. Dessa data kommer att presenteras som avhoppsanalysen för att utvärdera den externa validiteten av försöket. Datainsamlingsflödet visas nedan.

Provstorleken beräknades vara 49 kvinnor inkluderade i varje arm på det primära resultatet av c-reaktivt protein som stiger till nivån 40 mg/l med en förväntad minskning på 10 % a med en standardavvikelse på 7 beräknad av https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Detta kan tyckas vara en sparsam minskning men i praktiska termer innebär det mer än att halvera behovet av opioider tidigt och sent postoperativt (2). Om det antas att uppgifterna är ofullständiga i mindre än 10 % av fallen, kommer 50 kvinnor i varje grupp med fullständiga uppgifter att inkluderas. Robotisk hysterektomi är en standardprocedur på vår avdelning med cirka 80-90 hysterektomier varje år, så vi förväntar oss att studieinklusionen kommer att pågå i 1½-2 år.

Statistik Analyser utförs enligt intention-to-treat-principen med kvinnor på nuvarande användning av analgetika som en undergruppsanalys. Statistiken kommer att vara oparad och parad analys (2-vägs ANOVA) inklusive relevanta kovariater. Regressionsanalys kommer att utföras med det primära utfallet som beroende variabel och de sekundära utfallen och antropometrin som beroende variabel.