デキサメタゾンとロボット支援子宮摘出術

背景 婦人科におけるロボット手術は、応用ロボット技術で最も急速に成長している分野の 1 つです。

デンマークでは、毎年 4,000 件の子宮摘出術が良性の適応症で実施されており、低侵襲技術は 35% から 80% に上昇しています。 これらの手術は、膣、腹腔鏡補助下および最新のロボット補助子宮摘出術で構成されています。 ロボット手術システム DaVinci は 2000 年に導入され、2016 年までに 3803 のロボット ユニットが世界中に設置され、そのうち 644 がヨーロッパにありました。 子宮摘出術と前立腺手術は、従来の腹腔鏡検査に代わる最も一般的なロボット支援手術です。

婦人科における良性の適応症に対するロボット手術は、費用対費用の議論がまだ続いています。 費用の増加と、従来の腹腔鏡検査と比較した手術結果の優位性に関する証拠の欠如による利点。 低侵襲手術は、戦略における複雑な一連の治療、いわゆるマルチモーダルレジメンの一部にすぎません (1-7,16)。 これにより、手術中の安全性や術後の回復を損なうことなく、退院日を大幅に短縮しました。 ただし、すべての単一要素の有効性が証明されているわけではなく、効果の特定のターゲットは言うまでもありません (16)。

手術の全体的な結果をさらに改善するために、手術ストレス反応が調査されます。これには、炎症成分が含まれ、術後の痛みと回復に重要です (8,9,16)。 ここでとりわけ、グルココルチコイドは、結腸、胆嚢、乳房の一般的な手術、膝と乳房の整形外科手術、婦人科、腹腔鏡下子宮摘出術に適用される多くの処置で痛みを軽減することが証明されています (1-10)。 ,15,16)。 有意な鎮痛効果をもたらすステロイドの投与量は、少なくともデキサメタゾン 0.1 ～ 0.2 です。 mg/kg または 15 mg で、これは炎症反応のいくらかの減少で実証されています (7,15,16)。 グルココルチコイドは、鎮痛効果、オピオイド節約効果、および制吐効果で知られていますが、手順固有の結果はありません。 同様に、特定の抗炎症および外科的ストレス関連反応の部位は十分に解明されていません。

目的 博士研究では、子宮摘出後の急性術後ストレス反応および疼痛に対するステロイドの単回投与の効果を評価します。 評価は、患者に直接利益をもたらす臨床関連の結果に基づいて行われます。 転写プロファイリングに基づいてc反応性タンパク質やその他の炎症マーカーによって外科的ストレスを測定し、入院中および退院後に必要な痛みと投薬を記録し、いつ仕事と性機能を再開できるかを調べます。

結果 主要評価項目は、特定のステロイドによるストレス改善の客観的測定値として、ロボットによる子宮摘出術後の術後 c 反応性タンパク質 (crp) の減少です。 術後の上昇は、女性が退院しない限り、2回のベースライン測定と手術後4〜6時間ごとに確認されます。 crp は、各手術チームのパフォーマンス向上への熱意や、特定の基準に到達するための術後ケアに依存するとは考えられていません。

副次的結果として、ベースラインから 24 時間以降までの疼痛スコア、ベースラインから退院までの術後鎮痛薬の投薬、その後の直近 24 時間における回復の質 (QoR-15D) を登録します (12)。 さらに、排泄失禁（ICIQ-UI）、性生活の開始（PISQ-12/31）、炎症マーカー、およびレクリエーションと仕事の再開が日記で確認されます。 安静時および運動時 (術後 0 ～ 4 時間) のベースラインおよび初期急性術後疼痛スコア (ビジュアル アナログ スケール、VAS)、安静時および運動時 (術後 24 時間) の後期急性術後疼痛スコア (VAS)。累積オピオイド消費量 (最大 24 時間) が登録されます。 血液サンプルは、白血球、Il-6、コルチゾール、およびクレアチニンキナーゼについて分析され、一部はNanoStringによる細胞炎症システムの分析のために保存され、先天的なシステムと細胞の活性化を調査します(19,20)。 NanoString は、炎症誘発中の血流中の免疫関連遺伝子の活性化を実証する能力を持ち、末梢炎症と免疫活性化およびおそらく抗侵害受容との関連における免疫コンピテントセルの刺激的な役割を浮き彫りにします。 NanoString の方法論は遺伝子発現を調査し、現在メッセンジャー RNA (mRNA) の量を決定することによって 770 の遺伝子の発現を定量化しています。 mRNA は遺伝子転写の最終産物であるため、遺伝子アップレギュレーションの研究が可能になります。

休息と活動のサイクルとレベルの監視は、非侵襲的な方法でアクティグラフによって行われます (13,14)。

仮説 ロボットによる子宮摘出術を受ける女性は、痛み、疲労、投薬の自由、仕事や性行為の再開などの重要な生活の質に対して、グルココルチコイドの周術期治療の恩恵を受ける. 炎症マーカーなどの生物学的基質は、周術期の医療介入を指示するために、外科的ストレス応答の背後にあるメカニズムとして調査されます (19)。

展望と影響 無作為化デザインは、最高レベルのエビデンスに対する単回投与デキサメタゾンの効果を評価します。 ステロイドの制吐効果は、周術期ケアに関するいくつかのガイドラインにすでに組み込まれています。ただし、この研究は、低侵襲手術に関する知識をさらに高め、手術ストレスの治療を最適化する可能性があります。 人間のストレス反応は何千年にもわたって進化してきており、私たちの遺伝子に組み込まれていますが、現代の外科手術との自然な関連性はなく、回復には不適切でタイムリーに不十分である可能性があります. 探索的研究は、手術後の女性の回復を促進するために将来的に標的とすることができる手術ストレスの経路と特定のメカニズムを特定するのに役立つ可能性があります. 展望は、免疫活性化におけるこれらの特定の部位を標的とするさらなる研究にあります.

方法:

ロボットによる子宮摘出術の博士研究には、128 mg のメチル プレドニゾロン (Solumedrol®) に相当する 24 mg のデキサメタゾン (Dexavit®) を単回静脈内投与するランダム化試験が含まれます。 ロボットによる子宮摘出術は、直感的な手術のダ ヴィンチ Xi システムで行われます。

無作為化は Redcap で実行され、データは各患者の cpr.-no の下の同じ場所に保存されます。 ただし、別のセクションで。 他の形でプロジェクトに関与していない人が無作為化を行います。 その後、患者はステロイドまたはプラセボ生理食塩水のいずれかの用量を静脈内投与され、患者および手術チーム (婦人科、手術病棟、および麻酔科) が見えなくなります。 申請者の博士課程の学生は、後で無作為化の結果を知らずに Redcap にデータを入力します。

ロボット支援子宮摘出術で運営されている部門のすべての女性は監視され、検証済みのアンケート (クエストの名前) を日記に記入して、流動性の高い職場での情報収集を合理化し、プロジェクト外の人々を差別しないようにします。 これらのデータは、試験の外的妥当性を評価するためのドロップアウト分析として提示されます。 以下にデータ収集の流れを示します。

サンプル サイズは、https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18)。 これは倹約的な削減に見えるかもしれませんが、実際には、術後早期および後期のオピオイドの必要性を半減以上することになります (2)。 症例の 10% 未満で不完全なデータがあると仮定すると、完全なデータを持つ各グループの 50 人の女性が含まれます。 ロボットによる子宮摘出術は、当科では毎年約 80 ～ 90 件の子宮摘出術が行われる標準的な手順であるため、研究に含めるのは 1.5 ～ 2 年続くと予想されます。

統計分析は、サブグループ分析として鎮痛薬の現在の使用に関する女性を対象に、治療目的の原則に基づいて実行されます。 統計は、関連する共変量を含む、対応のない分析と対応のある分析 (2 ウェイ ANOVA) になります。 回帰分析は、一次結果を従属変数として、二次結果および人体測定学を従属変数として実行されます。