Deksametason og robotassistert hysterektomi

Bakgrunn Robotoperasjoner i gynekologi er et av de raskest voksende feltene innen anvendt robotteknologi.

I Danmark utføres 4000 hysterektomier hvert år på benigne indikasjoner og minimal invasive teknikker har steget fra 35 til 80 %. Disse operasjonene består av vaginal, laparoskopisk assistert og den nyeste robotassisterte hysterektomien. Det kirurgiske robotsystemet DaVinci ble introdusert i 2000, og innen 2016 var 3803 robotenheter etablert over hele verden og 644 av disse var i Europa. Hysterektomi og prostataoperasjoner er de vanligste robotassisterte operasjonene som et alternativ til konvensjonell laparoskopi.

Robotkirurgi på benigne indikasjoner i gynekologi er fortsatt en diskusjon om kostnad vs. fordel på grunn av økte kostnader og mangel på bevis på overlegenhet i kirurgisk utfall sammenlignet med konvensjonell laparoskopi. For minimal invasiv kirurgi er kun en del av en kompleks behandlingsserie i en strategi, det såkalte multimodale regimet (1-7,16). Ved dette har utskrivningsdagen redusert dramatisk uten at det går på bekostning av sikkerheten under operasjonen og postoperativ restitusjon. Imidlertid er ikke alle enkeltelementer bevist for effektivitet, enn si de spesifikke målene for effekt (16).

For ytterligere å forbedre det totale resultatet av operasjonen undersøkes den kirurgiske stressresponsen, som inkluderer inflammatoriske komponenter og er av betydning for postoperativ smerte og restitusjon (8,9,16). Her har blant annet glukokortikoider vist seg å lindre smerte ved en rekke prosedyrer, brukt i generell kirurgi på tykktarm, galleblære og bryst, i ortopedisk kirurgi ved kne- og brystkirurgi, og i gynekologi også ved laparoskopisk hysterektomi (1-10) ,15,16). Dosen av steroid for å gi betydelig smertestillende effekt er minst deksametason på 0,1-0,2 mg/kg eller 15 mg, som er underbygget i en viss reduksjon i inflammatorisk respons (7,15,16). Glukokortikoider er kjent for smertestillende, opioidsparende og antiemetiske effekter, men prosedyrespesifikke resultater mangler. Tilsvarende er de spesifikke antiinflammatoriske og steder for kirurgiske stressrelaterte responser ikke godt belyst.

Mål PhD-studien evaluerer effekten av en enkeltdose steroid på akutt postoperativ stressrespons og smerte etter hysterektomi. Evalueringen er på klinisk relevant utfall som er direkte til fordel for pasientene. Vi vil måle kirurgisk stress ved c-reaktivt protein og andre inflammatoriske markører basert på transkripsjonsprofilering, registrere smerte og medisinering som er nødvendig under sykehusopphold og etter utskrivning, og når arbeid og seksuell funksjon kunne gjenopptas.

Utfall Det primære endepunktet er reduksjon av postoperativt c-reaktivt protein (crp) etter robothysterektomi som en objektiv måling av stressforbedring av det gitte steroidet. Stigningen postoperativt vil bli konstatert ved to baseline-målinger og hver 4-6 time etter operasjon så lenge kvinnene ikke skrives ut. Crp forventes ikke å være avhengig av hvert operasjonsteams iver etter å prestere godt eller postoperativ omsorg for å nå visse standarder.

Som sekundært resultat registrerer vi smerteskåre fra baseline til 24 timer og senere, postoperativ smertestillende medisin fra baseline til utskrivning og senere, kvalitet på utvinning (QoR-15D) i løpet av de siste 24 timene (12). Videre vil inkontinens (ICIQ-UI), start på seksuallivet (PISQ-12/31), inflammatoriske markører og gjenopptakelse til fritids- og arbeidsliv bli konstatert i en dagbok. Baseline og tidlige akutte postoperative smerteskårer (visuell analog skala, VAS) i hvile og ved bevegelse (0-4 timer postoperativt), sene akutte postoperative smerteskårer (VAS) i hvile og ved bevegelse (24 timer postoperativt); og kumulativt opioidforbruk (opptil 24 timer) vil bli registrert. Blodprøver vil bli analysert for hvite blodlegemer, Il-6, kortisol og kreatininkinase og en del vil bli lagret for analyse av de cellulære inflammatoriske systemene av NanoString for å utforske det medfødte systemet og cellulær aktivering (19,20). NanoString har kapasitet til å demonstrere aktivering av immunrelaterte gener i blodet under inflammatorisk induksjon og fremheve en spennende rolle som immunkompetent celle i å koble perifer betennelse med immunaktivering og muligens anti-nocisepsjon. NanoString-metodikk undersøker genuttrykk og kvantifiserer for tiden uttrykket av 770 gener ved å bestemme mengden messenger-RNA (mRNA). mRNA er sluttproduktet av gentranskripsjon og tillater derfor studiet av gen-oppregulering.

Overvåking av sykluser og nivåer av hvile og aktivitet vil bli gjort med en actigraph i en ikke-invasiv metode (13,14).

Hypotese Kvinner som gjennomgår robothysterektomi vil ha nytte av peroperativ glukokortikoidbehandling på viktige livskvaliteter som smerte, tretthet, frihet til medisiner og gjenoppta arbeid og seksuelle aktiviteter. Biologiske substrater som inflammatoriske markører vil bli utforsket som underliggende mekanisme bak kirurgisk stressrespons for å styre perioperative medisinske intervensjoner (19).

Perspektiver og innvirkning Det randomiserte designet vil evaluere effekten av enkeltdosen deksametason på det høyeste bevisnivået. De antiemetiske effektene av steroid er allerede innarbeidet i flere retningslinjer for perioperativ behandling; Imidlertid kan denne studien ytterligere forbedre vår kunnskap om minimal invasiv kirurgi og optimalisere behandlingen for kirurgisk stress. Stressresponsen hos mennesker har utviklet seg over årtusener og er innebygd i genene våre, men har ingen naturlig assosiasjon med moderne kirurgi og kan være dårlig plassert og utilstrekkelig i tide for å bli frisk. Den utforskende studien kan bidra til å identifisere veier og spesifikke mekanismer i kirurgisk stress som kan målrettes i fremtiden for å forbedre kvinners restitusjon etter operasjonen. Perspektivet er i videre studier å målrette disse spesifikke stedene i immunaktiveringen.

Metoder:

PhD-studien i robothysterektomi vil omfatte en randomisert studie med en enkeltdose intravenøst ​​på 24 mg deksametason (Dexavit®) tilsvarende 128 mg metylprednisolon (Solumedrol®). Robothysterektomi utføres med det intuitive kirurgiske Da Vinci Xi-systemet.

Randomiseringen vil bli utført i Redcap og data lagres samme sted under hver pasient cpr.-nr. men i et eget avsnitt. En person som ikke er involvert i prosjektet i noen annen form vil utføre randomiseringen. Pasienten vil da få dosen av enten steroid eller placebo saltvann intravenøst, blindet for pasient og operasjonsteam (gynekologi, operasjonsavdeling og anestesiologi). Søker PhD-student vil senere legge inn dataene i Redcap uvitende til randomiseringsresultatene.

Alle kvinner i avdelingen som drives av med en robotassistert hysterektomi vil bli overvåket og fylle ut en dagbok med validerte spørreskjemaer (navn på oppdraget.) for å strømlinjeforme informasjonsinnsamlingen på en arbeidsplass med høy flyt og for ikke å diskriminere de utenfor prosjektet. Disse dataene vil bli presentert som frafallsanalysen for å evaluere den eksterne validiteten til forsøket. Datainnsamlingsflyten vises nedenfor.

Prøvestørrelsen ble beregnet til å være 49 kvinner inkludert i hver arm på det primære resultatet av c-reaktivt protein som steg til nivået 40 mg/l med en forventet reduksjon på 10 % a med et standardavvik på 7 beregnet av https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Dette kan virke som en sparsom reduksjon, men i praksis betyr det mer enn en halvering av behovet for opioider tidlig og sent postoperativt (2). Med antagelse om ufullstendige data i mindre enn 10 % av tilfellene, vil 50 kvinner i hver gruppe med fullstendige data inkluderes. Robothysterektomi er en standard prosedyre i vår avdeling med ca. 80-90 hysterektomier hvert år, så vi forventer at studieinkluderingen varer i 1½-2 år.

Statistikk Analyse utføres etter intention-to-treat-prinsippet med kvinner på gjeldende bruk av analgetika som en undergruppeanalyse. Statistikken vil være uparet og paret analyse (2-veis ANOVA) inkludert relevante kovariater. Regresjonsanalyse vil bli utført med primærutfall som avhengig variabel og sekundærutfall og antropometri som avhengig variabel.