Dexamethason und Roboter-assistierte Hysterektomie

Hintergrund Roboteroperationen in der Gynäkologie sind eines der am schnellsten wachsenden Gebiete in der angewandten Robotertechnologie.

In Dänemark werden jedes Jahr 4000 Hysterektomien bei gutartigen Indikationen durchgeführt, und der Anteil minimalinvasiver Techniken ist von 35 auf 80 % gestiegen. Diese Operationen bestehen aus vaginaler, laparoskopisch assistierter und modernster roboterassistierter Hysterektomie. Das chirurgische Robotersystem DaVinci wurde im Jahr 2000 eingeführt und bis 2016 wurden weltweit 3803 Robotereinheiten etabliert, davon 644 in Europa. Hysterektomie und Prostataoperationen sind die häufigsten roboterassistierten Operationen als Alternative zur konventionellen Laparoskopie.

Die Roboterchirurgie bei gutartigen Indikationen in der Gynäkologie ist immer noch eine Diskussion über die Kosten vs. Vorteile aufgrund erhöhter Kosten und fehlender Beweise für die Überlegenheit des chirurgischen Ergebnisses im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie. Denn die minimalinvasive Chirurgie ist nur ein Teil einer komplexen Behandlungsserie in einer Strategie, dem sogenannten multimodalen Regime (1-7,16). Dadurch hat sich der Tag der Entlassung drastisch verkürzt, ohne die Sicherheit während der Operation und der postoperativen Genesung zu beeinträchtigen. Allerdings sind nicht alle Einzelelemente auf Wirksamkeit bewiesen, geschweige denn die spezifischen Wirkungsziele (16).

Um das Gesamtergebnis der Operation weiter zu verbessern, wird die chirurgische Stressreaktion untersucht, die entzündliche Komponenten umfasst und für postoperative Schmerzen und Genesung von Bedeutung ist (8,9,16). Hier haben sich unter anderem Glucocorticoide bei einer Reihe von Eingriffen als schmerzlindernd erwiesen, angewendet in der allgemeinen Chirurgie an Dickdarm, Gallenblase und Brust, in der orthopädischen Chirurgie bei Knie- und Brustchirurgie und auch in der Gynäkologie bei der laparoskopischen Hysterektomie (1-10 ,15,16). Die Steroiddosis zur Erzielung einer signifikanten analgetischen Wirkung beträgt mindestens 0,1–0,2 Dexamethason mg/kg oder 15 mg, was durch eine gewisse Verringerung der Entzündungsreaktion begründet wird (7,15,16). Glukokortikoide sind für ihre analgetische, opioidsparende und antiemetische Wirkung bekannt, aber es fehlen verfahrensspezifische Ergebnisse. In ähnlicher Weise sind die spezifischen entzündungshemmenden und Stellen der mit chirurgischem Stress verbundenen Reaktionen nicht gut aufgeklärt.

Ziel Die PhD-Studie untersucht die Auswirkungen einer Einzeldosis Steroid auf die akute postoperative Stressreaktion und Schmerzen nach Hysterektomie. Die Bewertung bezieht sich auf klinisch relevante Ergebnisse, die den Patienten direkt zugute kommen. Wir werden den chirurgischen Stress anhand des c-reaktiven Proteins und anderer Entzündungsmarker auf der Grundlage von Transkriptionsprofilen messen, Schmerzen und Medikamente registrieren, die während des Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung benötigt werden und wann die Arbeit und die sexuelle Funktion wieder aufgenommen werden könnten.

Ergebnis Der primäre Endpunkt ist die Reduktion des postoperativen c-reaktiven Proteins (crp) nach Roboter-Hysterektomie als objektives Maß für die Stresslinderung durch das gegebene Steroid. Der postoperative Anstieg wird durch zwei Basismessungen und alle 4-6 Stunden nach der Operation ermittelt, solange die Frau nicht entlassen wird. Es wird nicht erwartet, dass die crp von dem Eifer jedes Operationsteams abhängt, gute Leistungen zu erbringen, oder dass die postoperative Versorgung bestimmte Standards erreicht.

Als sekundäres Outcome erfassen wir die Schmerzscores von Baseline bis 24 h und später, die postoperative Schmerzmittelmedikation von Baseline bis zur Entlassung und später die Erholungsqualität (QoR-15D) in den letzten 24 Stunden (12). Weiterhin werden nach der Entlassung Inkontinenz (ICIQ-UI), Beginn des Sexuallebens (PISQ-12/31), Entzündungsmarker und Wiederaufnahme des Freizeit- und Berufslebens in einem Tagebuch erhoben. Die Baseline- und frühen akuten postoperativen Schmerzscores (visuelle Analogskala, VAS) in Ruhe und bei Bewegung (0-4 h postoperativ), späte akute postoperative Schmerzscores (VAS) in Ruhe und bei Bewegung (24 h postoperativ); und kumulierter Opioidkonsum (bis zu 24 h) werden erfasst. Blutproben werden auf weiße Blutkörperchen, Il-6, Cortisol und Kreatininkinase analysiert und ein Teil wird zur Analyse der zellulären Entzündungssysteme durch NanoString aufbewahrt, um das angeborene System und die zelluläre Aktivierung zu untersuchen (19,20). NanoString hat die Fähigkeit, die Aktivierung immunbezogener Gene im Blutkreislauf während der Entzündungsinduktion zu demonstrieren und eine aufregende Rolle der immunkompetenten Zelle bei der Verknüpfung peripherer Entzündung mit Immunaktivierung und möglicherweise Antinozizeption hervorzuheben. Die NanoString-Methodik untersucht die Genexpression und quantifiziert derzeit die Expression von 770 Genen durch Bestimmung der Menge an Boten-RNA (mRNA). mRNA ist das Endprodukt der Gentranskription und ermöglicht daher die Untersuchung der Hochregulation von Genen.

Die Überwachung von Zyklen und Ruhe- und Aktivitätsniveaus erfolgt mit einem Aktigraphen in einer nicht-invasiven Methode (13,14).

Hypothese Frauen, die sich einer robotergestützten Hysterektomie unterziehen, würden von einer peroperativen Glukokortikoidbehandlung in Bezug auf wichtige Lebensqualitäten wie Schmerzen, Müdigkeit, Freiheit von Medikamenten und die Wiederaufnahme von Arbeit und sexuellen Aktivitäten profitieren. Biologische Substrate wie Entzündungsmarker werden als zugrunde liegender Mechanismus hinter der chirurgischen Stressreaktion untersucht, um perioperative medizinische Interventionen zu steuern (19).

Perspektiven und Auswirkungen Das randomisierte Design wird die Auswirkungen der Einzeldosis Dexamethason auf dem höchsten Evidenzgrad bewerten. Die antiemetischen Wirkungen von Steroiden sind bereits in mehreren Leitlinien zur perioperativen Versorgung enthalten; Diese Studie könnte jedoch unser Wissen über minimalinvasive Chirurgie weiter verbessern und die Behandlung von chirurgischem Stress optimieren. Die Stressreaktion beim Menschen hat sich über Jahrtausende entwickelt und ist in unsere Gene eingebettet, hat aber keine natürliche Verbindung zur modernen Chirurgie und kann für eine Genesung schlecht platziert und zeitlich unzureichend sein. Die explorative Studie kann dazu beitragen, Wege und spezifische Mechanismen bei chirurgischem Stress zu identifizieren, die in Zukunft gezielt angegangen werden können, um die Genesung von Frauen nach der Operation zu verbessern. Die Perspektive besteht in weiteren Studien darin, diese spezifischen Stellen in der Immunaktivierung anzuvisieren.

Methoden:

Die PhD-Studie zur Roboter-Hysterektomie wird eine randomisierte Studie mit einer intravenösen Einzeldosis von 24 mg Dexamethason (Dexavit®) umfassen, die 128 mg Methylprednisolon (Solumedrol®) entspricht. Die Roboter-Hysterektomie wird mit dem intuitiven chirurgischen Da Vinci Xi-System durchgeführt.

Die Randomisierung wird in Redcap durchgeführt und die Daten werden am gleichen Ort unter jedem Patienten kpr.-Nr. gespeichert. aber in einem eigenen Abschnitt. Die Randomisierung wird von einer Person durchgeführt, die in keiner anderen Form am Projekt beteiligt ist. Der Patient erhält dann die Dosis von entweder Steroid oder Placebo-Kochsalzlösung intravenös, verblindet für den Patienten und das Operationsteam (Gynäkologie, Operationsstation und Anästhesiologie). Der antragstellende Doktorand wird später die Daten in Redcap eingeben, ohne von den Randomisierungsergebnissen zu wissen.

Alle Frauen in der Abteilung, die mit einer roboterassistierten Hysterektomie operiert werden, werden überwacht und füllen ein Tagebuch mit validierten Fragebögen (Namen der Suche) aus, um die Informationssammlung an einem Arbeitsplatz mit hohem Arbeitsfluss zu rationalisieren und diejenigen außerhalb des Projekts nicht zu diskriminieren. Diese Daten werden als Drop-out-Analyse präsentiert, um die externe Validität der Studie zu bewerten. Der Ablauf der Datenerfassung ist unten dargestellt.

Die Stichprobengröße wurde auf 49 Frauen berechnet, die in jeden Arm aufgenommen wurden, was den primären Endpunkt des Anstiegs des c-reaktiven Proteins auf das Niveau von 40 mg/l mit einer erwarteten Reduktion von 10 % a mit einer Standardabweichung von 7 anbelangt, berechnet von https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Dies mag wie eine sparsame Reduzierung erscheinen, aber in der Praxis bedeutet dies mehr als eine Halbierung des Bedarfs an Opioiden früh und spät nach der Operation (2). Unter der Annahme unvollständiger Daten in weniger als 10 % der Fälle werden 50 Frauen in jeder Gruppe mit vollständigen Daten eingeschlossen. Die Roboter-Hysterektomie ist ein Standardverfahren in unserer Abteilung mit etwa 80-90 Hysterektomien pro Jahr, daher erwarten wir, dass der Studieneinschluss 1½-2 Jahre dauern wird.

Statistiken Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip mit Frauen zum aktuellen Gebrauch von Analgetika als Subgruppenanalyse durchgeführt. Die Statistiken werden ungepaarte und gepaarte Analysen (2-Wege-ANOVA) einschließlich relevanter Kovariaten sein. Die Regressionsanalyse wird mit dem primären Ergebnis als abhängige Variable und den sekundären Ergebnissen und der Anthropometrie als abhängige Variable durchgeführt.