Dexametasona e histerectomía asistida por robot

Fondo Las operaciones robóticas en ginecología es uno de los campos de más rápido crecimiento en la tecnología robótica aplicada.

En Dinamarca se realizan 4000 histerectomías cada año por indicaciones benignas y las técnicas mínimamente invasivas han aumentado del 35 al 80%. Estas operaciones consisten en histerectomía vaginal, asistida por laparoscopia y la última histerectomía asistida por robot. El sistema quirúrgico robótico DaVinci se introdujo en 2000 y, para 2016, se establecieron 3803 unidades de robot en todo el mundo y 644 de ellas en Europa. La histerectomía y las operaciones de próstata son las operaciones asistidas por robot más comunes como alternativa a la laparoscopia convencional.

La cirugía robótica en indicaciones benignas en ginecología sigue siendo una discusión sobre el costo vs. beneficio debido al aumento del costo y la falta de evidencia sobre la superioridad en el resultado quirúrgico en comparación con la laparoscopia convencional. Porque la cirugía mínimamente invasiva es solo una parte de una serie compleja de tratamientos en una estrategia, el llamado régimen multimodal (1-7,16). Por esto, el día de alta ha disminuido drásticamente sin comprometer la seguridad durante la cirugía y la recuperación postoperatoria. Sin embargo, no se ha probado la eficacia de todos los elementos individuales, y mucho menos los objetivos específicos para el efecto (16).

Para mejorar aún más el resultado general de la cirugía, se investiga la respuesta al estrés quirúrgico, que incluye componentes inflamatorios y son importantes para el dolor posoperatorio y la recuperación (8,9,16). Aquí, entre otros, los glucocorticoides han demostrado aliviar el dolor en una serie de procedimientos, aplicados en cirugía general de colon, vesícula biliar y mama, en cirugía ortopédica de rodilla y mama, y ​​también en ginecología, en histerectomía laparoscópica (1-10). ,15,16). La dosis de esteroides para proporcionar un efecto analgésico significativo es, al menos, dexametasona de 0,1-0,2 mg/kg o 15 mg, lo que se fundamenta en cierta reducción de la respuesta inflamatoria (7,15,16). Los glucocorticoides son conocidos por sus efectos analgésicos, ahorradores de opioides y antieméticos, pero faltan resultados específicos del procedimiento. De manera similar, los antiinflamatorios específicos y los sitios de las respuestas relacionadas con el estrés quirúrgico no están bien aclarados.

Objetivo El estudio de doctorado evalúa los efectos de una dosis única de esteroides sobre la respuesta al estrés postoperatorio agudo y el dolor después de la histerectomía. La evaluación se basa en resultados clínicos relevantes que benefician directamente a los pacientes. Mediremos el estrés quirúrgico mediante la proteína c reactiva y otros marcadores inflamatorios basados ​​en perfiles transcripcionales, registraremos el dolor y la medicación necesaria durante la estancia hospitalaria y después del alta, y cuándo se podría reanudar el trabajo y la función sexual.

Resultado El criterio principal de valoración es la reducción de la proteína c reactiva (crp) postoperatoria después de la histerectomía robótica como una medida objetiva de la mejora del estrés por el esteroide administrado. El aumento posoperatorio se determinará mediante dos mediciones de referencia y cada 4 a 6 horas después de la operación, siempre que la mujer no sea dada de alta. No se espera que el crp dependa del afán de cada equipo de operación por desempeñarse bien o del cuidado postoperatorio para alcanzar ciertos estándares.

Como desenlace secundario registramos las puntuaciones de dolor desde el inicio hasta las 24 h y posteriormente, la medicación analgésica postoperatoria desde el inicio hasta el alta y posteriormente, la calidad de la recuperación (QoR-15D) en las últimas 24 horas (12). Además, tras el alta se comprobará en un diario la incontinencia (ICIQ-UI), el inicio de la vida sexual (PISQ-12/31), los marcadores inflamatorios y la reincorporación a la vida recreativa y laboral. Las puntuaciones de dolor posoperatorio agudo inicial y temprano (escala analógica visual, VAS) en reposo y en movimiento (0-4 h después de la operación), puntuaciones de dolor posoperatorio agudo tardío (VAS) en reposo y en movimiento (24 h después de la operación); y se registrará el consumo acumulado de opioides (hasta 24 h). Las muestras de sangre se analizarán en busca de glóbulos blancos, Il-6, cortisol y creatinina quinasa y una parte se almacenará para el análisis de los sistemas inflamatorios celulares mediante NanoString para explorar el sistema innato y la activación celular (19,20). NanoString tiene la capacidad de demostrar la activación de genes relacionados con el sistema inmunitario en el torrente sanguíneo durante la inducción inflamatoria y destaca un papel emocionante de las células inmunocompetentes en la vinculación de la inflamación periférica con la activación inmunitaria y posiblemente la antinocicepción. La metodología NanoString investiga la expresión génica y actualmente cuantifica la expresión de 770 genes determinando la cantidad de ARN mensajero (ARNm). El ARNm es el producto final de la transcripción de genes y, por lo tanto, permite el estudio de la regulación positiva de genes.

El seguimiento de los ciclos y niveles de reposo y actividad se realizará mediante actígrafo de forma no invasiva (13,14).

Hipótesis Las mujeres que se someten a una histerectomía robótica se beneficiarían del tratamiento peroperatorio con glucocorticoides en aspectos importantes de la vida como el dolor, la fatiga, la ausencia de medicamentos y la reanudación del trabajo y las actividades sexuales. Los sustratos biológicos, como los marcadores inflamatorios, se explorarán como un mecanismo subyacente detrás de la respuesta al estrés quirúrgico para dirigir las intervenciones médicas perioperatorias (19).

Perspectivas e impacto El diseño aleatorio evaluará los efectos de la dosis única de dexametasona con el más alto nivel de evidencia. Los efectos antieméticos de los esteroides ya están incorporados en varias guías sobre cuidados perioperatorios; sin embargo, este estudio podría mejorar aún más nuestro conocimiento sobre la cirugía mínimamente invasiva y optimizar el tratamiento del estrés quirúrgico. La respuesta al estrés en los seres humanos ha evolucionado a lo largo de milenios y está incrustada en nuestros genes, pero no tiene una asociación natural con la cirugía moderna y puede estar mal ubicada y ser inadecuada en el momento oportuno para la recuperación. El estudio exploratorio puede ayudar a identificar vías y mecanismos específicos en el estrés quirúrgico que se pueden abordar en el futuro para mejorar la recuperación de las mujeres después de la cirugía. La perspectiva está en estudios adicionales para apuntar a estos sitios específicos en la activación inmune.

Métodos:

El estudio de doctorado en histerectomía robótica incluirá un ensayo aleatorizado con una dosis única por vía intravenosa de 24 mg de dexametasona (Dexavit®) correspondiente a 128 mg de metilprednisolona (Solumedrol®). La histerectomía robótica se realiza con el sistema quirúrgico intuitivo Da Vinci Xi.

La aleatorización se realizará en Redcap y los datos se almacenarán en el mismo lugar debajo de cada paciente cpr.-no. pero en una sección aparte. Una persona que no esté involucrada en el proyecto de ninguna otra forma realizará la aleatorización. Luego, el paciente recibirá la dosis de solución salina con esteroides o placebo por vía intravenosa, sin conocer al paciente ni al equipo de operaciones (ginecología, sala de operaciones y anestesiología). El estudiante de doctorado solicitante luego ingresará los datos en Redcap sin conocer los resultados de la aleatorización.

Todas las mujeres del departamento operadas por una histerectomía asistida por robot serán monitoreadas y llenarán un diario con cuestionarios validados (nombres de la pregunta) para agilizar la recopilación de información en un lugar de trabajo de alto flujo y no discriminar a las que están fuera del proyecto. Estos datos se presentarán como análisis de abandono para evaluar la validez externa del ensayo. El flujo de recopilación de datos se muestra a continuación.

Se calculó que el tamaño de la muestra era de 49 mujeres incluidas en cada brazo en el resultado primario de proteína c reactiva aumentando al nivel de 40 mg/l con una reducción esperada del 10 % a con una desviación estándar de 7 calculada por https:// clincalc.com/stats/samplesize.aspx (1,17,18). Esto puede parecer una reducción parsimoniosa, pero en términos prácticos, se traduce en más de la mitad de la necesidad de opioides en el postoperatorio temprano y tardío (2). En el supuesto de datos incompletos en menos del 10 % de los casos, se incluirán 50 mujeres en cada grupo con datos completos. La histerectomía robótica es un procedimiento estándar en nuestro departamento con alrededor de 80 a 90 histerectomías cada año, por lo que esperamos que la inclusión en el estudio dure entre 1½ y 2 años.

Los análisis estadísticos se realizan según el principio de intención de tratar con mujeres sobre el uso actual de analgésicos como un análisis de subgrupos. Las estadísticas serán análisis emparejados y no emparejados (ANOVA de 2 vías), incluidas las covariables relevantes. El análisis de regresión se realizará con el resultado primario como variable dependiente y los resultados secundarios y la antropometría como variable dependiente.