Pragmaattinen kokeilu, jossa tutkitaan hapetusta ennen intubaatiota (PREOXI)

TAUSTA:

Kliinikot tekevät usein henkitorven intubaatiota kriittisesti sairaille potilaille ensiapuosastolla (ED) tai teho-osastolla (ICU). Intubaation komplikaatioita, mukaan lukien hypoksemia ja kardiovaskulaarinen epävakaus, esiintyy lähes puolessa näissä olosuhteissa suoritetuista intubaatioista. Henkitorven intuboinnin aikana tapahtuvien komplikaatioiden ehkäisy on kliinisen hoidon ja hengitysteiden hoitotutkimuksen keskeinen painopiste.

HYPOKSEMIA KRIITTISESTI SAIRAIEN POTILAATIEN INTUBAATION AIKANA:

Henkeä uhkaavaa hypoksemiaa esiintyy 1:10 henkitorven hätäintubaatiotapauksessa. Vakava hypoksemia intuboinnin aikana liittyy lisääntyneeseen sydämenpysähdyksen ja kuoleman riskiin. Vakava hypoksemia voi liittyä huonompiin tuloksiin selviytyneillä. Esimerkiksi neurologinen toipuminen traumaattisesta aivovauriosta voi olla huonompi hypoksemian jälkeen sekundaarisen iskeemisen vamman vuoksi.

Esihapetuksen rooli HYPOKSEMIAN ESTÄMISESSÄ INTUBAATION AIKANA:

Nykyisessä kliinisessä käytännössä henkitorven hätäintubaatioon kuuluu lähes samanaikainen rauhoittavan aineen ja neuromuskulaarisen salpaajan antaminen intubaation anatomisten olosuhteiden optimoimiseksi. Lääkkeen annon jälkeen potilaista tulee nopeasti hypopneinen ja sitten apneinen, kunnes invasiivinen mekaaninen ventilaatio aloitetaan juuri sijoitetun endotrakeaaliputken kautta. Neuromuskulaarisen salpauksen aikana keuhkoissa oleva happi (eli potilaan toiminnallinen jäännöskapasiteetti) on potilaan kehon käytettävissä oleva happivarasto hypoksemian ja kudosten hypoksian estämiseksi intubaatiotoimenpiteen aikana. Potilaalle, joka hengittää ympäröivää ilmaa (eli huoneilmaa), vain 21 % toiminnallisessa jäännöskapasiteetissa olevasta kaasusta on happea; 78 % on typpeä. 100-prosenttisen hapen antaminen potilaalle ennen anestesian ja henkitorven intubaatiota, jota kutsutaan "esihapetukseksi", voi korvata keuhkoissa olevan typen hapella, jolloin kehon käytettävissä oleva happivarasto kasvaa jopa viisinkertaiseksi toimenpiteen aikana. ja pidentämällä ajanjaksoa, jonka aikana intubaatio voidaan suorittaa turvallisesti ilman hypoksemiaa. Nykyisessä kliinisessä käytännössä kaksi yleisintä menetelmää esihapetuksen aikaansaamiseksi ovat:

1. Non-invasiivinen ylipainehengitys – tiukasti istuva maski, joka on kytketty joko invasiiviseen ventilaattoriin tai ei-invasiiviseen mekaaniseen ventilaattoriin.
2. Facemask happi - joko ei-rebreather maskilla tai pussi-maski-laitteella.

Esihapetus EI-INVASIIVISELLA POSITIIVISELLA PAINEELLA:

Esihapetus non-invasiivisella ylipaineventilaatiolla on yleistä nykyisessä kliinisessä käytännössä vakavasti sairaiden aikuisten henkitorven hätäintubaatiossa. Esihapetuksen aikana non-invasiivisella ylipaineventilaatiolla tiiviisti istuva maski liitetään koneeseen, joka pystyy tarjoamaan ylipainehengityksen. Non-invasiivinen ylipaineventilaatio tuottaa jopa 95-100 % happea, ja se voidaan tarjota joko perinteisellä invasiivisella mekaanisella ventilaattorilla tai erillisellä ei-invasiivisella ventilaatiokoneella, jota kutsutaan yleisesti Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) -koneeksi. Korkeiden happipitoisuuksien tarjoamisen lisäksi ei-invasiivinen positiivinen paineventilaatio lisää hengitysteiden keskipainetta ja hengittää määrätyllä nopeudella hypopnean/apnean aikana induktion jälkeen. Koska kriittisesti sairaan aikuisen intuboinnin jälkeen tarvitaan aina mekaanista ventilaattoria, ei tarvita erikoislaitteita ei-invasiivisen ylipainehengityksen käyttämiseen henkitorven intubaatiossa olevien kriittisesti sairaiden aikuisten esihapettamiseen.

ESIhapetus KASVONAAMIN HAPELLA:

Nykyisessä kliinisessä käytännössä esihapetus kasvonaamion hapella suoritetaan yleensä käyttämällä jotakin seuraavista kahdesta naamarityypistä: [1] ei-hengitysmaski tai [2] pussi-maskilaite. Molemmat kasvomaskityypit (ei-rebreather ja puristettu pussi-naamari) antavat lisähappea lisäämättä hengitysteiden painetta tai avustamatta ventilaatiossa.

• Non-rebreather maski on eräänlainen naamari, jossa on löysästi istuva maski, joka istuu potilaan nenän ja suun päällä ja on yhdistetty happisäiliöön. Se toimittaa vähintään 15 litraa minuutissa 100-prosenttista happea, mutta se ei välttämättä toimita luotettavasti happivirtaa yli 15 litraa minuutissa ja saattaa mahdollistaa ympäröivän ilman kulkeutumisen. Tutkimukset osoittavat, että vaikka terveiden ja rauhallisten vapaaehtoisten happipitoisuus voi lähestyä 100:aa, kriittisesti sairaiden, takypneaa sairastavien potilaiden happipitoisuus voi olla jopa 50 %. Se ei tuota positiivista painetta.
• Pussimaskilaite on eräänlainen kasvonaamari, jossa on naamari, joka muodostaa tiiviin tiivistyksen suun ja nenän päälle, kun käyttäjä pitää sitä paikoillaan, uloshengitysaukko ja itsestään täyttyvä pussi, joka toimii happisäiliönä ja voi puristettu positiivisen paineen tuuletuksen aikaansaamiseksi. Jos tämän laitteen pussi puristuu kokoon, tämä laite toimittaa happea ilman ylipainetuuletusta ja voi toimittaa yli 90 % happea ihanteellisen maskin tiivisteellä. Hätäintubaatiovuodot voivat kuitenkin johtaa ympäröivän ilman kulkeutumiseen ja hapen kuljetuksen heikkenemiseen.

ESIhapetuksen MAHDOLLISET EDUT EI-INVASIIVISELLA POSITIIVISELLA PAINEILLA ILMANVAIHTOLLA TAI ESIKYGENOINNIN KASVAMAARIHAPELLA:

Esihapetuksen non-invasiivisella ylipaineventilaatiolla on ehdotettu tarjoavan seuraavat mahdolliset edut verrattuna esihapetukseen kasvonaamion hapella:

• Ympäristön ilman kulkeutuminen: Tiukasti istuva maski, jota käytetään ei-invasiiviseen ilmanvaihtoon, sitoo vähemmän ympäröivää ilmaa kuin ei-hengitys- tai pussi-maskilaite. Suuremmat happikaasun virtausnopeudet ei-invasiivisella ilmanvaihdolla voivat myös auttaa estämään ympäröivän ilman kulkeutumisen ja lisäämään sisäänhengitetyn hapen osuutta.
• Atelektaasin ja keuhkorakkuloiden kerääntyminen: Esihapetus ja anestesian induktio johtavat nopeasti atelektaasin kehittymiseen sekä terveillä että kriittisesti sairailla potilailla. Tämä atelektaasi lisää shunttifraktiota ja lisää toimenpiteen jälkeisen hypoksian riskiä. Antamalla positiivista painetta sekä sisään- että uloshengityksen aikana, non-invasiivinen ventilaatio nostaa hengitysteiden keskipainetta, kerää alveoleja ja estää atelektaasin kehittymistä.
• Hypopnea ja apnea. Rauhoittavien ja hermolihassalpaavien aineiden antaminen vähentää tai poistaa spontaanin hengitysponnistuksen. Tämä hypoventilaatio johtaa alveolaarisen hiilidioksidin kertymiseen ja alveolaarisen hapen vähenemiseen, mikä edistää hypoksemiaa. Non-invasiivisen ventilaation käyttö ennen induktiota sekä induktion ja laryngoskoopian välillä tarjoaa jatkuvaa happea keuhkorakkuloihin, lisää hengitysten kokoa hypopnean aikana ja mahdollistaa kontrolloidun hengityksen, kun potilas on apneinen.

Esihapetuksen kasvonaamion hapella (ei-rebreather- tai puristetun pussi-maskilaitteen kautta) on ehdotettu tarjoavan seuraavat mahdolliset edut verrattuna esihapetukseen non-invasiivisella ylipainehengityksellä:

• Yksinkertainen käyttö: Esihapetus kasvonaamion hapella (käyttämällä joko ei-rebreather- tai puristettua pussi-maskilaitetta) on yksinkertaisempi asentaa kuin ei-invasiivinen ylipaineventilaatio.
• Pieni mahan insufflaation riski: Vaikka ei ole olemassa kliinisiä todisteita siitä, että esihapetus ei-invasiivisella positiivisella paineventilaatiolla lisää mahalaukun sisäänpuhalluksen tai mahan sisällön aspiraation riskiä, ​​kasvomaskin hapen käyttö (ilman positiivista painetta) välttää tämän hypoteettisen huolen.

AIKAISET NODISTEET KLIINISET KOKEISET:

Kahdessa pienessä kliinisessä tutkimuksessa on verrattu esihapetusta ei-invasiivisella ventilaatiolla esihapetukseen kasvonaamion hapella kriittisesti sairaiden aikuisten henkitorven intuboinnin aikana. Ensimmäisessä tutkimuksessa ei-invasiivista ventilaatiota verrattiin kasvomaskiin 53 kriittisesti sairaalla tehohoitopotilaalla kahdessa sairaalassa ja havaittiin, että non-invasiivinen ventilaatio lisäsi alhaisimman happisaturaation (93 % vs. 81 %, p < 0,001) ilman eroa ilmaantuvuuden välillä. aspiraatio (6 % vs. 8 %). Toisessa kokeessa 201 kriittisesti sairaalla teho-osastopotilaalla verrattiin noninvasiivista ventilaatiota kasvonaamion happeen sairauden vakavuuden suhteen 7 päivän aikana intuboinnin jälkeen. Tässä tutkimuksessa ei havaittu merkitsevää eroa sairauden vakavuudessa ryhmien välillä eikä merkittävää eroa vaikean hypoksemian määrässä (18,4 % vs 27,7 %, p = 0,10). Tällä tutkimuksella ei ollut riittävää tilastollista tehoa havaita kliinisesti tärkeitä eroja ryhmien välillä hypoksemian riskissä. Yhdessäkään suuressa monikeskustutkimuksessa ei ole verrattu esihapetusta ei-invasiivisella ylipaineventilaatiolla esihapetukseen kasvonaamion hapella kriittisesti sairaille aikuisille, joille tehdään henkitorven intubaatio. Näistä pienistä satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista saatujen tietojen perusteella esihapetus non-invasiivisella ylipaineventilaatiolla ja esihapetus kasvonaamion hapella edustavat molemmat hyväksyttäviä lähestymistapoja henkitorven hätäintubaatioon. Molempia lähestymistapoja pidetään hoidon standardeina, ja niitä käytetään yleisesti nykyisessä kliinisessä käytännössä.

PERUSTELUT SUUREAN MONIKESKESKOKEILUON ESIhapetuksen suhteen:

Koska kliinisessä hoidossa on välttämätöntä optimoida henkitorven hätäintubaatio, sekä esihapetuksen ja ei-invasiivisen positiivisen paineen ventilaation yleinen käyttö että kasvonaamion hapella tapahtuva esihapetus nykyisessä kliinisessä käytännössä, ja satunnaistetuista tutkimuksista ei ole olemassa tietoja, jotka osoittaisivat lopullisesti esihapetuksen strategia vaikuttaa hypoksemian nopeuteen, ja esihapetuksen tarkastelu henkitorven hätäintubaation aikana on kiireellinen tutkimusprioriteetti. Tämän tietovajeen korjaamiseksi tutkijat ehdottavat suuren, monikeskuksen, satunnaistetun kliinisen tutkimuksen suorittamista, jossa verrataan esihapetusta ei-invasiiviseen positiiviseen paineventilaatioon verrattuna esihapetukseen kasvonaamion hapella, kun otetaan huomioon hypoksemia kriittisesti sairaiden aikuisten henkitorven intuboinnin aikana ensiapuosastolla tai teho-osastolla.