Практическое исследование оксигенации перед интубацией (PREOXI)

ФОН:

Клиницисты часто проводят интубацию трахеи у пациентов в критическом состоянии в отделении неотложной помощи (ED) или отделении интенсивной терапии (ICU). Осложнения интубации, включая гипоксемию и сердечно-сосудистую нестабильность, возникают почти в половине интубаций, выполненных в этих условиях. Предотвращение осложнений во время интубации трахеи является ключевым направлением исследований в области клинической помощи и обеспечения проходимости дыхательных путей.

ГИПОКСЕМИЯ ПРИ ИНТУБАЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ПАЦИЕНТОВ:

Опасная для жизни гипоксемия возникает в 1 из 10 случаев экстренной интубации трахеи. Тяжелая гипоксемия во время интубации связана с повышенным риском остановки сердца и смерти. Тяжелая гипоксемия может быть связана с худшими исходами у выживших. Например, неврологическое восстановление после черепно-мозговой травмы может быть хуже после гипоксемии из-за вторичного ишемического инсульта.

РОЛЬ ПРЕОКСИГЕНАЦИИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ГИПОКСЕМИИ ПРИ ИНТУБАЦИИ:

В современной клинической практике экстренная интубация трахеи включает почти одновременное введение седативного средства и нервно-мышечного блокатора для оптимизации анатомических условий для интубации. После введения лекарства у пациентов быстро развивается гипопноэ, а затем и апноэ, пока не будет начата инвазивная механическая вентиляция легких через недавно установленную эндотрахеальную трубку. Кислород, содержащийся в легких в момент нервно-мышечной блокады (т. е. функциональная остаточная емкость пациента), является резервуаром кислорода, доступным организму пациента для предотвращения гипоксемии и гипоксии тканей во время процедуры интубации. Для пациента, дышащего окружающим воздухом (т. е. комнатным воздухом), только 21% газа в функциональной остаточной емкости составляет кислород; 78% азот. Введение 100% кислорода пациенту до индукции анестезии и интубации трахеи, называемое «преоксигенацией», может заменить азот в легких кислородом, увеличивая до пяти раз запас кислорода, доступный для организма во время процедуры. и продление периода, в течение которого интубация может быть безопасно выполнена без возникновения гипоксемии. В современной клинической практике наиболее распространены два метода преоксигенации:

1. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением - плотно прилегающая маска, подключенная либо к инвазивному вентилятору, либо к неинвазивному механическому вентилятору.
2. Кислородная маска для лица - либо с маской без ребризера, либо с мешком-маской.

ПРЕОКСИГЕНИРОВАНИЕ С НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ:

Преоксигенация с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением широко используется во время экстренной интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии в современной клинической практике. Во время преоксигенации с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением плотно прилегающая маска подключается к аппарату, способному обеспечить вентиляцию с положительным давлением. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением обеспечивает до 95-100% кислорода и может быть обеспечена либо обычным инвазивным механическим вентилятором, либо специальным аппаратом для неинвазивной вентиляции, обычно называемым двухуровневым аппаратом с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP). Помимо обеспечения высоких концентраций кислорода, неинвазивная вентиляция с положительным давлением увеличивает среднее давление в дыхательных путях и обеспечивает вдохи с заданной частотой в период гипопноэ/апноэ после индукции. Поскольку после интубации тяжелобольного взрослого всегда требуется искусственная вентиляция легких, не требуется специального оборудования для использования неинвазивной вентиляции с положительным давлением для преоксигенации критически больных взрослых, подвергающихся интубации трахеи.

ПРЕОКСИГЕНИРОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ FACEMASK OXYGEN:

В современной клинической практике преоксигенация кислородом лицевой маски обычно выполняется с использованием одного из следующих двух типов лицевых масок: [1] маска без ребризера или [2] устройство с мешком-маской. Оба типа лицевых масок (без ребризера и сжатого мешка-маски) доставляют дополнительный кислород без увеличения давления в дыхательных путях или помощи при вентиляции.

• Маска без ребризера — это тип лицевой маски со свободной маской, которая надевается на нос и рот пациента и соединяется с кислородным резервуаром. Он подает не менее 15 литров 100% кислорода в минуту, но он не может надежно подавать потоки кислорода более 15 литров в минуту и ​​может допускать захват окружающего воздуха. Исследования показывают, что в то время как содержание кислорода у здоровых и спокойных добровольцев может приближаться к 100%, содержание кислорода, получаемое тяжелобольными пациентами с тахипноэ, может составлять всего 50%. Он не обеспечивает положительного давления.
• Маска-мешок представляет собой тип лицевой маски с маской, которая образует плотное прилегание ко рту и носу, когда оператор удерживает ее на месте, отверстием для выдоха и самонадувающимся мешком, который служит резервуаром для кислорода и может быть сжатый, чтобы обеспечить вентиляцию с положительным давлением. Если мешок этого устройства сжат, это устройство доставляет кислород, не обеспечивая вентиляцию с положительным давлением, и может доставлять более 90% кислорода при идеальном прилегании маски. Однако в условиях экстренной интубации утечки могут привести к захвату окружающего воздуха и снижению доставки кислорода.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ С ПОМОЩЬЮ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ИЛИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ С ПОМОЩЬЮ КИСЛОРОДА ДЛЯ ЛИЦА:

Было предложено, чтобы преоксигенация с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением давала следующие потенциальные преимущества по сравнению с преоксигенацией кислородом через лицевую маску:

• Захват окружающего воздуха: Плотно прилегающая маска, используемая для обеспечения неинвазивной вентиляции, захватывает меньше окружающего воздуха, чем устройство без ребризера или маска-мешок. Более высокие скорости потока газообразного кислорода при неинвазивной вентиляции также могут помочь предотвратить захват окружающего воздуха и увеличить долю вдыхаемого кислорода.
• Ателектаз и рекрутмент альвеол. Преоксигенация и индукция анестезии быстро приводят к развитию ателектаза как у здоровых пациентов, так и у пациентов в критическом состоянии. Этот ателектаз увеличивает фракцию шунта и увеличивает риск перипроцедурной гипоксии. Обеспечивая положительное давление как во время вдоха, так и во время выдоха, неинвазивная вентиляция повышает среднее давление в дыхательных путях, рекрутируя альвеолы ​​и предотвращая развитие ателектаза.
• Гипопноэ и апноэ. Введение седативных средств и миорелаксантов уменьшает или устраняет спонтанное дыхательное усилие. Эта гиповентиляция приводит к накоплению альвеолярного углекислого газа и уменьшению альвеолярного кислорода, что способствует гипоксемии. Использование неинвазивной вентиляции перед индукцией и между индукцией и ларингоскопией обеспечивает постоянную подачу кислорода в альвеолы, увеличивает объем вдохов, совершаемых в условиях гипопноэ, и обеспечивает контролируемое дыхание при апноэ.

Преоксигенация с помощью кислородной маски для лица (через неребризер или устройство со сжатым мешком-маской) была предложена, чтобы предложить следующие потенциальные преимущества по сравнению с преоксигенацией с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением:

• Простота использования: преоксигенацию с помощью кислородной маски для лица (используя либо неребризер, либо устройство со сжатым мешком-маской) настроить проще, чем неинвазивную вентиляцию с положительным давлением.
• Низкий риск инсуффляции желудка: хотя нет клинических доказательств того, что преоксигенация с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением увеличивает риск инсуффляции желудка или аспирации желудочного содержимого, использование кислородной маски для лица (без какого-либо положительного давления) позволяет избежать этой гипотетической проблемы.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

В двух небольших клинических испытаниях преоксигенацию с помощью неинвазивной вентиляции сравнивали с преоксигенацией кислородом через лицевую маску во время интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии. В первом испытании сравнивали неинвазивную вентиляцию легких с лицевой маской у 53 пациентов в критическом состоянии в двух больницах в отделении интенсивной терапии и обнаружили, что неинвазивная вентиляция увеличивает самую низкую сатурацию кислорода (93% против 81%, p<0,001) без различий в частоте возникновения стремление (6% против 8%). Во втором испытании неинвазивная вентиляция легких сравнивалась с кислородной маской для лица в зависимости от тяжести заболевания в течение 7 дней после интубации у 201 тяжелобольного пациента в отделении интенсивной терапии. В этом испытании не было обнаружено существенной разницы в тяжести заболевания между группами и значимой разницы в частоте тяжелой гипоксемии (18,4% против 27,7%, р=0,10). Это исследование не имело достаточной статистической мощности для выявления клинически значимых различий между группами по риску гипоксемии. Ни в одном крупном многоцентровом исследовании не проводилось сравнение преоксигенации с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением с преоксигенацией кислородом через лицевую маску у взрослых в критическом состоянии, подвергающихся интубации трахеи. Основываясь на доступных данных этих небольших рандомизированных клинических испытаний, преоксигенация с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением и преоксигенация с помощью кислородной маски для лица представляют собой приемлемые подходы к экстренной интубации трахеи. Оба подхода считаются стандартом лечения и широко используются в современной клинической практике.

ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ БОЛЬШОГО МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕОКСИГЕНИРОВАНИЯ:

Из-за необходимости оптимизировать экстренную интубацию трахеи в клинической практике, частого использования как преоксигенации с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением, так и преоксигенации кислородом через лицевую маску в текущей клинической практике, а также из-за отсутствия существующих данных рандомизированных исследований, чтобы окончательно сообщить, является ли преоксигенация стратегия влияет на скорость гипоксемии, изучение подхода к преоксигенации во время экстренной интубации трахеи представляет собой неотложный приоритет исследований. Чтобы восполнить этот пробел в знаниях, исследователи предлагают провести крупное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее преоксигенацию с неинвазивной вентиляцией с положительным давлением и преоксигенацию с помощью кислородной маски для лица в отношении гипоксемии во время интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии в отделениях неотложной помощи или интенсивной терапии.