Pragmatic Trial zkoumající okysličování před intubací (PREOXI)

POZADÍ:

Klinici často provádějí tracheální intubaci kriticky nemocných pacientů na oddělení urgentního příjmu (ED) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP). Komplikace intubace, včetně hypoxémie a kardiovaskulární nestability, se vyskytují u téměř poloviny intubací provedených v těchto podmínkách. Prevence komplikací během tracheální intubace je klíčovým cílem výzkumu klinické péče a zajištění dýchacích cest.

HYPOXEMIE BĚHEM INTUBACE KRITICKY NEMOCNÝCH PACIENTŮ:

Život ohrožující hypoxémie se vyskytuje v 1 z 10 případů nouzové tracheální intubace. Těžká hypoxémie během intubace je spojena se zvýšeným rizikem srdeční zástavy a smrti. Těžká hypoxémie může být spojena s horšími výsledky u přeživších. Například neurologické zotavení z traumatického poranění mozku může být horší po hypoxémii v důsledku sekundárního ischemického poškození.

ÚLOHA PREOXYGENACE V PREVENCI HYPOXEMII BĚHEM INTUBACE:

V současné klinické praxi nouzová tracheální intubace zahrnuje téměř současné podání sedativního činidla a neuromuskulárního blokátoru pro optimalizaci anatomických podmínek pro intubaci. Po podání medikace se pacienti rychle stávají hypopnoickými a poté apnoickými, dokud není zahájena invazivní mechanická ventilace přes nově umístěnou endotracheální trubici. Kyslík obsažený v plicích v době neuromuskulární blokády (tj. funkční reziduální kapacita pacienta) je rezervoárem kyslíku, který má tělo pacienta k dispozici, aby se zabránilo hypoxémii a hypoxii tkáně během intubace. Pro pacienta, který dýchá okolní vzduch (tj. vzduch v místnosti), pouze 21 % plynu ve funkční zbytkové kapacitě tvoří kyslík; 78 % tvoří dusík. Podání 100% kyslíku pacientovi před navozením anestezie a tracheální intubace, označované jako „preoxygenace“, může nahradit dusík v plicích kyslíkem a až pětinásobně zvýšit zásobu kyslíku dostupného tělu během procedury. a prodloužení doby, během níž lze bezpečně provádět intubaci, aniž by došlo k hypoxémii. V současné klinické praxi jsou dva nejběžnější způsoby poskytování preoxygenace:

1. Neinvazivní přetlaková ventilace – těsně přiléhající maska ​​napojená buď na invazivní ventilátor nebo neinvazivní mechanický ventilátor.
2. Kyslíková maska ​​na obličej – buď s maskou bez rebreatheru, nebo zařízením s vakem-maskou.

PREOXYGENACE S NEINVAZIVNÍ POZITIVNÍ TLAKOVOU VĚTRÁNÍM:

Preoxygenace s neinvazivní přetlakovou ventilací je v současné klinické praxi běžná při urgentní tracheální intubaci kriticky nemocných dospělých. Během preoxygenace neinvazivní přetlakovou ventilací je těsně přiléhající maska ​​připojena ke stroji schopnému zajistit přetlakovou ventilaci. Neinvazivní přetlaková ventilace dodává až 95–100 % kyslíku a může být poskytována buď konvenčním invazivním mechanickým ventilátorem, nebo specializovaným neinvazivním ventilačním přístrojem, běžně označovaným jako přístroj Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP). Kromě poskytování vysokých koncentrací kyslíku zvyšuje neinvazivní přetlaková ventilace střední tlak v dýchacích cestách a dodává dechy nastavenou rychlostí během období hypopnoe/apnoe po indukci. Protože je po intubaci kriticky nemocného dospělého vždy nutný mechanický ventilátor, není k použití neinvazivní přetlakové ventilace pro preoxygenaci kriticky nemocných dospělých podstupujících tracheální intubaci vyžadováno žádné speciální vybavení.

PREOXYGENACE KYSLÍKEM NA MASKU:

V současné klinické praxi se preoxygenace obličejovou maskou kyslíkem běžně provádí pomocí jednoho z následujících dvou typů obličejové masky: [1] maska ​​bez rebreather nebo [2] zařízení s vakovou maskou. Oba typy obličejové masky (nerebreather a zařízení se stlačeným vakem a maskou) dodávají doplňkový kyslík bez zvýšení tlaku v dýchacích cestách nebo poskytování pomoci s ventilací.

• Maska bez rebreather je typ obličejové masky s volně padnoucí maskou, která sedí na pacientově nosu a ústech a je připojena k zásobníku kyslíku. Dodává alespoň 15 litrů 100% kyslíku za minutu, ale nemusí spolehlivě dodávat průtoky kyslíku větší než 15 litrů za minutu a může umožnit strhávání okolního vzduchu. Studie ukazují, že zatímco obsah kyslíku u zdravých a klidných dobrovolníků se může blížit 100 %, obsah kyslíku, který obdrží kriticky nemocní pacienti s tachypnoe, může být až 50 %. Nevytváří přetlak.
• Zařízení vakové masky je typ obličejové masky s maskou, která tvoří těsné těsnění přes ústa a nos, když ji obsluha drží na místě, výdechový port a samonafukovací vak, který slouží jako zásobník kyslíku a může být stlačený pro zajištění přetlakové ventilace. Pokud je vak tohoto zařízení stlačen, toto zařízení dodává kyslík bez zajištění přetlakové ventilace a může dodávat více než 90 % kyslíku s ideálním utěsněním masky. V případě nouzové intubace však mohou úniky vést ke strhávání okolního vzduchu a snížení dodávky kyslíku.

POTENCIÁLNÍ VÝHODY PREOXYGENACE S NEINVAZIVNÍ POZITIVNÍ TLAKOVOU VĚTRÁNÍM NEBO PREOXYGENACE S KYSLÍKEM NA MASKU:

Preoxygenace s neinvazivní přetlakovou ventilací byla navržena, aby nabídla následující potenciální výhody ve srovnání s preoxygenací pomocí kyslíku v obličejové masce:

• Stahování okolního vzduchu: Těsně přiléhající maska ​​používaná k poskytování neinvazivní ventilace strhává méně okolního vzduchu než zařízení bez rebreather nebo vakové masky. Vyšší průtoky plynného kyslíku s neinvazivní ventilací mohou také pomoci zabránit strhávání okolního vzduchu a zvýšit podíl vdechovaného kyslíku.
• Atelektáza a alveolární nábor: Preoxygenace a navození anestezie rychle vede k rozvoji atelektázy jak u zdravých, tak u kriticky nemocných pacientů. Tato atelektáza zvyšuje zkratovou frakci a zvyšuje riziko periprocedurální hypoxie. Dodáním pozitivního tlaku během nádechu i výdechu zvyšuje neinvazivní ventilace střední tlak v dýchacích cestách, nabírá alveoly a brání rozvoji atelektázy.
• Hypopnoe a apnoe. Podávání sedací a neuromuskulárních blokátorů snižuje nebo eliminuje spontánní dýchací úsilí. Tato hypoventilace vede k akumulaci alveolárního oxidu uhličitého a snížení alveolárního kyslíku, což přispívá k hypoxémii. Použití neinvazivní ventilace před indukcí a mezi indukcí a laryngoskopií zajišťuje nepřetržitý přívod kyslíku do alveolů, zvyšuje objem dechů prováděných v situaci hypopnoe a poskytuje kontrolované dechy, když jsou pacienti apnoičtí.

Preoxygenace kyslíkem v obličejové masce (prostřednictvím zařízení bez rebreatheru nebo stlačeného vaku s maskou) byla navržena, aby nabídla následující potenciální výhody ve srovnání s preoxygenací s neinvazivní přetlakovou ventilací:

• Jednoduchost použití: Předoxygenace kyslíkem v obličejové masce (za použití zařízení bez rebreatheru nebo stlačeného vaku s maskou) je jednodušší na nastavení než neinvazivní ventilace přetlakem.
• Nízké riziko insuflace žaludku: Ačkoli neexistují žádné klinické důkazy, které by naznačovaly, že preoxygenace s neinvazivní ventilací pozitivním tlakem zvyšuje riziko insuflace žaludku nebo aspirace žaludečního obsahu, použití kyslíku v obličejové masce (bez jakéhokoli pozitivního tlaku) se těmto hypotetickým obavám vyhýbá.

PŘEDCHOZÍ DŮKAZY Z KLINICKÝCH ZKOUŠEK:

Dvě malé klinické studie porovnávaly preoxygenaci s neinvazivní ventilací s preoxygenací kyslíkem z obličejové masky během tracheální intubace u kriticky nemocných dospělých. První studie porovnávala neinvazivní ventilaci s obličejovou maskou u 53 kriticky nemocných pacientů na JIP ve dvou nemocnicích a zjistila, že neinvazivní ventilace zvýšila nejnižší saturaci kyslíkem (93 % vs. 81 %, p<0,001) bez rozdílu ve výskytu aspirace (6 % vs. 8 %). Druhá studie porovnávala neinvazivní ventilaci s kyslíkem v obličejové masce s ohledem na závažnost onemocnění 7 dní po intubaci u 201 kriticky nemocných pacientů na JIP. Tato studie nezjistila žádný významný rozdíl v závažnosti onemocnění mezi skupinami a žádný významný rozdíl v míře těžké hypoxémie (18,4 % vs. 27,7 %, p=0,10). Tato studie neměla dostatečnou statistickou sílu k odhalení klinicky významných rozdílů mezi skupinami v riziku hypoxémie. Žádné velké multicentrické studie nesrovnávaly preoxygenaci s neinvazivní ventilací pozitivním tlakem s preoxygenací kyslíkem v obličejové masce u kriticky nemocných dospělých podstupujících tracheální intubaci. Na základě dostupných údajů z těchto malých randomizovaných klinických studií představují preoxygenace neinvazivní ventilací pozitivním tlakem a preoxygenace kyslíkem z obličejové masky přijatelné přístupy k nouzové tracheální intubaci. Oba přístupy jsou považovány za standard péče a běžně se používají v současné klinické praxi.

ZDŮVODNĚNÍ VELKÉ MULTICENTERNÍ ZKOUŠKY PREOXYGENACE:

Vzhledem k nutnosti optimalizovat nouzovou tracheální intubaci v klinické péči je v současné klinické praxi běžné používání jak preoxygenace s neinvazivní ventilací pozitivním přetlakem, tak preoxygenace kyslíkem z obličejové masky a nedostatek existujících údajů z randomizovaných studií, které by definitivně informovaly, zda preoxygenace strategie ovlivňuje míru hypoxémie, zkoumání přístupu k preoxygenaci během nouzové tracheální intubace představuje naléhavou výzkumnou prioritu. Aby se vyřešila tato mezera ve znalostech, výzkumníci navrhují provést velkou, multicentrickou, randomizovanou klinickou studii srovnávající preoxygenaci s neinvazivní ventilací pozitivním tlakem versus preoxygenaci pomocí kyslíku v obličejové masce s ohledem na hypoxémii během tracheální intubace kriticky nemocných dospělých na ED nebo JIP.