Ensayo pragmático que examina la oxigenación antes de la intubación (PREOXI)

FONDO:

Los médicos realizan con frecuencia la intubación traqueal de pacientes en estado crítico en el departamento de emergencias (ED) o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las complicaciones de la intubación, incluidas la hipoxemia y la inestabilidad cardiovascular, ocurren en casi la mitad de las intubaciones realizadas en estos entornos. La prevención de complicaciones durante la intubación traqueal es un enfoque clave de la atención clínica y la investigación sobre el manejo de las vías respiratorias.

HIPOXEMIA DURANTE LA INTUBACIÓN DE PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS:

La hipoxemia potencialmente mortal ocurre en 1 de cada 10 casos de intubación traqueal de emergencia. La hipoxemia severa durante la intubación se asocia con un mayor riesgo de paro cardíaco y muerte. La hipoxemia severa puede estar asociada con peores resultados en los sobrevivientes. Por ejemplo, la recuperación neurológica de una lesión cerebral traumática puede empeorar después de la hipoxemia debida a una lesión isquémica secundaria.

PAPEL DE LA PREOXIGENACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LA HIPOXEMIA DURANTE LA INTUBACIÓN:

En la práctica clínica actual, la intubación traqueal de emergencia implica la administración casi simultánea de un agente sedante y un bloqueador neuromuscular para optimizar las condiciones anatómicas para la intubación. Después de la administración de medicamentos, los pacientes se vuelven rápidamente hipopneicos y luego apneicos hasta que se inicia la ventilación mecánica invasiva a través del tubo endotraqueal recién colocado. El oxígeno contenido en los pulmones en el momento del bloqueo neuromuscular (es decir, la capacidad residual funcional del paciente) es el reservorio de oxígeno disponible para el cuerpo del paciente para prevenir la hipoxemia y la hipoxia tisular durante el procedimiento de intubación. Para un paciente que respira aire ambiente (es decir, aire de la habitación), solo el 21 % del gas en la capacidad residual funcional es oxígeno; 78% es nitrógeno. La administración de oxígeno al 100 % a un paciente antes de la inducción de la anestesia y la intubación traqueal, lo que se conoce como "preoxigenación", puede reemplazar el nitrógeno en el pulmón con oxígeno, aumentando hasta cinco veces la reserva de oxígeno disponible para el cuerpo durante el procedimiento. y prolongar el período durante el cual se puede realizar la intubación con seguridad sin encontrar hipoxemia. En la práctica clínica actual, los dos métodos más comunes para proporcionar preoxigenación son:

1. Ventilación con presión positiva no invasiva: una máscara ajustada conectada a un ventilador invasivo o a un ventilador mecánico no invasivo.
2. Oxígeno con mascarilla: con una mascarilla sin reinhalación o con un dispositivo de bolsa-mascarilla.

PREOXIGENACIÓN CON VENTILACIÓN NO INVASIVA A PRESIÓN POSITIVA:

La preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva es común durante la intubación traqueal de emergencia de adultos gravemente enfermos en la práctica clínica actual. Durante la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva, se conecta una máscara ajustada a una máquina capaz de proporcionar ventilación con presión positiva. La ventilación con presión positiva no invasiva suministra hasta un 95-100 % de oxígeno y puede ser proporcionada por un ventilador mecánico invasivo convencional o una máquina de ventilación no invasiva dedicada, comúnmente conocida como máquina de presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP). Además de proporcionar altas concentraciones de oxígeno, la ventilación con presión positiva no invasiva aumenta la presión media de las vías respiratorias y proporciona respiraciones a un ritmo establecido durante el período de hipopnea/apnea después de la inducción. Debido a que siempre se requiere un ventilador mecánico después de la intubación de un adulto en estado crítico, no se requiere equipo especializado para usar ventilación con presión positiva no invasiva para la preoxigenación de adultos en estado crítico sometidos a intubación traqueal.

PREOXIGENACION CON MASCARILLA OXIGENO:

En la práctica clínica actual, la preoxigenación con oxígeno de máscara facial se realiza comúnmente utilizando uno de los siguientes dos tipos de máscara facial: [1] una máscara sin reinhalación o [2] un dispositivo de bolsa-mascarilla. Ambos tipos de mascarillas (una sin reinhalación y un dispositivo de mascarilla con bolsa comprimida) suministran oxígeno suplementario sin aumentar la presión de las vías respiratorias ni proporcionar asistencia con la ventilación.

• Una máscara sin reinhalación es un tipo de máscara facial con una máscara holgada que se coloca sobre la nariz y la boca del paciente y está conectada a un depósito de oxígeno. Suministra al menos 15 litros por minuto de oxígeno al 100 %, pero es posible que no suministre de forma fiable flujos de oxígeno superiores a 15 litros por minuto y puede permitir el arrastre de aire ambiental. Los estudios muestran que, mientras que el contenido de oxígeno de los voluntarios sanos y tranquilos puede acercarse al 100 %, el contenido de oxígeno que reciben los pacientes en estado crítico con taquipnea puede ser tan bajo como el 50 %. No proporciona presión positiva.
• Un dispositivo de mascarilla con bolsa es un tipo de mascarilla con una mascarilla que forma un sello hermético sobre la boca y la nariz cuando el operador la mantiene en su lugar, un puerto de exhalación y una bolsa autoinflable que sirve como depósito de oxígeno y se puede comprimido para proporcionar ventilación con presión positiva. Si la bolsa de este dispositivo está comprimida, este dispositivo administra oxígeno sin proporcionar ventilación con presión positiva y puede administrar más del 90 % de oxígeno con un sello de máscara ideal. Sin embargo, en el contexto de una intubación de emergencia, las fugas pueden provocar el arrastre de aire ambiental y una reducción del suministro de oxígeno.

VENTAJAS POTENCIALES DE LA PREOXIGENACIÓN CON VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA NO INVASIVA O PREOXIGENACIÓN CON MASCARILLA DE OXÍGENO:

Se ha propuesto la preoxigenación con ventilación no invasiva con presión positiva para ofrecer las siguientes ventajas potenciales en comparación con la preoxigenación con máscara facial de oxígeno:

• Arrastre de aire ambiental: la máscara de ajuste hermético que se usa para administrar ventilación no invasiva arrastra menos aire ambiental que un dispositivo sin rebreather o bolsa-mascarilla. Las mayores tasas de flujo de oxígeno gaseoso con ventilación no invasiva también pueden ayudar a prevenir el arrastre de aire ambiental y aumentar la fracción de oxígeno inspirado.
• Atelectasia y reclutamiento alveolar: la preoxigenación y la inducción de la anestesia dan como resultado rápidamente el desarrollo de atelectasia tanto en pacientes sanos como en pacientes críticamente enfermos. Esta atelectasia aumenta la fracción de cortocircuito y aumenta el riesgo de hipoxia periprocedimiento. Al proporcionar presión positiva durante la inspiración y la espiración, la ventilación no invasiva eleva la presión media de las vías respiratorias, reclutando alvéolos y previniendo el desarrollo de atelectasias.
• Hipopnea y Apnea. La administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares reduce o elimina el esfuerzo respiratorio espontáneo. Esta hipoventilación conduce a la acumulación de dióxido de carbono alveolar y a la reducción del oxígeno alveolar, lo que contribuye a la hipoxemia. El uso de ventilación no invasiva antes de la inducción y entre la inducción y la laringoscopia proporciona oxígeno continuo a los alvéolos, aumenta el tamaño de las respiraciones tomadas en caso de hipopnea y proporciona respiraciones controladas cuando los pacientes están apneicos.

Se ha propuesto la preoxigenación con oxígeno con máscara facial (a través de un dispositivo de máscara con bolsa comprimida o sin rebreather) para ofrecer las siguientes ventajas potenciales en comparación con la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva:

• Simplicidad de uso: la preoxigenación con oxígeno con máscara facial (usando un dispositivo sin rebreather o una bolsa con máscara comprimida) es más sencilla de configurar que la ventilación con presión positiva no invasiva.
• Bajo riesgo de insuflación gástrica: aunque no existe evidencia clínica que sugiera que la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva aumente el riesgo de insuflación gástrica o aspiración de contenido gástrico, el uso de oxígeno con máscara facial (sin ninguna presión positiva) evita esta preocupación hipotética.

EVIDENCIA PREVIA DE ENSAYOS CLÍNICOS:

Dos ensayos clínicos pequeños compararon la preoxigenación con ventilación no invasiva con la preoxigenación con máscara facial de oxígeno durante la intubación traqueal de adultos gravemente enfermos. El primer ensayo comparó la ventilación no invasiva con una máscara facial entre 53 pacientes de UCI en estado crítico en dos hospitales y encontró que la ventilación no invasiva aumentó la saturación de oxígeno más baja (93 % frente a 81 %, p<0,001) sin diferencias en la incidencia de aspiración (6% frente a 8%). El segundo ensayo comparó la ventilación no invasiva con una mascarilla de oxígeno con respecto a la gravedad de la enfermedad en los 7 días posteriores a la intubación entre 201 pacientes de la UCI en estado crítico. Este ensayo no encontró diferencias significativas en la gravedad de la enfermedad entre los grupos ni en la tasa de hipoxemia grave (18,4 % frente a 27,7 %, p = 0,10). Este ensayo no tuvo el poder estadístico adecuado para detectar diferencias clínicamente importantes entre los grupos en el riesgo de hipoxemia. Ningún ensayo multicéntrico grande ha comparado la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva con la preoxigenación con máscara facial de oxígeno para adultos gravemente enfermos sometidos a intubación traqueal. Según los datos disponibles de estos pequeños ensayos clínicos aleatorios, la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva y la preoxigenación con máscara facial de oxígeno representan enfoques aceptables para la intubación traqueal de emergencia. Ambos enfoques se consideran estándar de atención y se usan comúnmente en la práctica clínica actual.

FUNDAMENTO DE UN GRAN ENSAYO MULTICÉNTRICO DE PREOXIGENACIÓN:

Debido al imperativo de optimizar la intubación traqueal de emergencia en la atención clínica, el uso común de la preoxigenación con ventilación no invasiva con presión positiva y la preoxigenación con máscara facial de oxígeno en la práctica clínica actual, y la falta de datos existentes de ensayos aleatorios para informar definitivamente si la preoxigenación Como la estrategia afecta la tasa de hipoxemia, examinar el enfoque de la preoxigenación durante la intubación traqueal de emergencia representa una prioridad de investigación urgente. Para abordar esta brecha de conocimiento, los investigadores proponen realizar un gran ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que compare la preoxigenación con ventilación con presión positiva no invasiva versus la preoxigenación con máscara facial de oxígeno con respecto a la hipoxemia durante la intubación traqueal de adultos gravemente enfermos en el servicio de urgencias o en la UCI.