Essai pragmatique examinant l'oxygénation avant l'intubation (PREOXI)

ARRIÈRE-PLAN:

Les cliniciens effectuent fréquemment l'intubation trachéale de patients gravement malades au service des urgences (ED) ou à l'unité de soins intensifs (USI). Les complications de l'intubation, y compris l'hypoxémie et l'instabilité cardiovasculaire, surviennent dans près de la moitié des intubations réalisées dans ces contextes. La prévention des complications lors de l'intubation trachéale est un objectif clé de la recherche sur les soins cliniques et la gestion des voies respiratoires.

HYPOXÉMIE PENDANT L'INTUBATION DES PATIENTS GRAVES :

Une hypoxémie potentiellement mortelle survient dans 1 cas sur 10 d'intubation trachéale d'urgence. Une hypoxémie sévère pendant l'intubation est associée à un risque accru d'arrêt cardiaque et de décès. Une hypoxémie sévère peut être associée à de moins bons résultats chez les survivants. Par exemple, la récupération neurologique d'une lésion cérébrale traumatique peut être pire après une hypoxémie due à une atteinte ischémique secondaire.

RÔLE DE LA PRÉOXYGÉNATION DANS LA PRÉVENTION DE L'HYPOXÉMIE PENDANT L'INTUBATION :

Dans la pratique clinique actuelle, l'intubation trachéale d'urgence implique l'administration quasi simultanée d'un agent sédatif et d'un agent bloquant neuromusculaire pour optimiser les conditions anatomiques de l'intubation. Suite à l'administration de médicaments, les patients deviennent rapidement hypopnéiques puis apnéiques jusqu'à ce qu'une ventilation mécanique invasive soit initiée par le tube endotrachéal nouvellement placé. L'oxygène contenu dans les poumons au moment du blocage neuromusculaire (c'est-à-dire la capacité résiduelle fonctionnelle du patient) est le réservoir d'oxygène disponible pour le corps du patient pour prévenir l'hypoxémie et l'hypoxie tissulaire pendant la procédure d'intubation. Pour un patient respirant l'air ambiant (c'est-à-dire l'air ambiant), seulement 21 % du gaz dans la capacité résiduelle fonctionnelle est de l'oxygène ; 78% est de l'azote. L'administration d'oxygène à 100 % à un patient avant l'induction de l'anesthésie et l'intubation trachéale, appelée « préoxygénation », peut remplacer l'azote dans les poumons par de l'oxygène, augmentant jusqu'à cinq fois le réservoir d'oxygène disponible pour le corps pendant la procédure. et prolonger la période pendant laquelle l'intubation peut être effectuée en toute sécurité sans rencontrer d'hypoxémie. Dans la pratique clinique actuelle, les deux méthodes les plus courantes pour assurer la préoxygénation sont :

1. Ventilation à pression positive non invasive - un masque bien ajusté connecté à un ventilateur invasif ou à un ventilateur mécanique non invasif.
2. Masque facial à oxygène - avec un masque sans recycleur ou un dispositif de masque à sac.

PRÉOXYGÉNATION AVEC VENTILATION À PRESSION POSITIVE NON INVASIVE :

La préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive est courante lors de l'intubation trachéale d'urgence d'adultes gravement malades dans la pratique clinique actuelle. Lors de la préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive, un masque bien ajusté est relié à une machine capable de fournir une ventilation à pression positive. La ventilation à pression positive non invasive fournit jusqu'à 95 à 100 % d'oxygène et peut être fournie soit par un ventilateur mécanique invasif conventionnel, soit par un appareil de ventilation non invasive dédié, communément appelé appareil à pression positive biniveau (BiPAP). En plus de fournir des concentrations élevées d'oxygène, la ventilation à pression positive non invasive augmente la pression moyenne des voies respiratoires et délivre des respirations à un rythme défini pendant la période d'hypopnée/apnée après l'induction. Étant donné qu'un ventilateur mécanique est toujours requis après l'intubation d'un adulte gravement malade, aucun équipement spécialisé n'est requis pour utiliser la ventilation à pression positive non invasive pour la préoxygénation d'adultes gravement malades subissant une intubation trachéale.

PRÉOXYGÉNATION AVEC MASQUE OXYGÈNE :

Dans la pratique clinique actuelle, la préoxygénation avec l'oxygène du masque facial est couramment effectuée à l'aide de l'un des deux types de masque facial suivants : [1] un masque sans recycleur ou [2] un dispositif de masque à poche. Les deux types de masque facial (un dispositif sans recycleur et un masque à sac compressé) fournissent de l'oxygène supplémentaire sans augmenter la pression des voies respiratoires ni fournir d'assistance à la ventilation.

• Un masque sans recycleur est un type de masque facial avec un masque ample qui repose sur le nez et la bouche d'un patient et est relié à un réservoir d'oxygène. Il délivre au moins 15 litres par minute d'oxygène à 100 %, mais il peut ne pas délivrer de manière fiable des débits d'oxygène supérieurs à 15 litres par minute et peut permettre l'entraînement de l'air ambiant. Des études montrent que si la teneur en oxygène des volontaires sains et calmes peut approcher les 100 %, la teneur en oxygène reçue par les patients gravement malades atteints de tachypnée peut être aussi faible que 50 %. Il ne fournit pas de pression positive.
• Un dispositif de masque de sac est un type de masque facial avec un masque qui forme un joint étanche sur la bouche et le nez lorsqu'il est maintenu en place par l'opérateur, un orifice d'expiration et un sac auto-gonflant qui sert de réservoir d'oxygène et peut être compressé pour fournir une ventilation à pression positive. Si le sac de cet appareil est compressé, cet appareil délivre de l'oxygène sans fournir de ventilation à pression positive et peut délivrer plus de 90% d'oxygène avec une étanchéité idéale du masque. Cependant, dans le cadre d'une intubation d'urgence, les fuites peuvent entraîner l'entraînement d'air ambiant et une réduction de l'apport d'oxygène.

AVANTAGES POTENTIELS DE LA PRÉOXYGÉNATION AVEC VENTILATION À PRESSION POSITIVE NON INVASIVE OU DE LA PRÉOXYGÉNATION AVEC MASQUE À OXYGÈNE :

La préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive a été proposée pour offrir les avantages potentiels suivants par rapport à la préoxygénation avec masque facial à oxygène :

• Entraînement de l'air ambiant : le masque bien ajusté utilisé pour fournir une ventilation non invasive entraîne moins d'air ambiant qu'un appareil sans recycleur ou un masque à sac. Les débits plus élevés d'oxygène gazeux avec une ventilation non invasive peuvent également aider à prévenir l'entraînement de l'air ambiant et à augmenter la fraction d'oxygène inspiré.
• Atélectasie et recrutement alvéolaire : La préoxygénation et l'induction de l'anesthésie entraînent rapidement le développement d'une atélectasie à la fois chez les patients sains et les patients gravement malades. Cette atélectasie augmente la fraction de shunt et augmente le risque d'hypoxie péri-procédurale. En délivrant une pression positive pendant l'inspiration et l'expiration, la ventilation non invasive augmente la pression moyenne des voies respiratoires, recrutant des alvéoles et empêchant le développement de l'atélectasie.
• Hypopnée et apnée. L'administration de sédatifs et de bloqueurs neuromusculaires réduit ou élimine l'effort respiratoire spontané. Cette hypoventilation entraîne une accumulation de dioxyde de carbone alvéolaire et une réduction de l'oxygène alvéolaire, contribuant à l'hypoxémie. L'utilisation de la ventilation non invasive avant l'induction et entre l'induction et la laryngoscopie fournit de l'oxygène continu aux alvéoles, augmente la taille des respirations prises en cas d'hypopnée et délivre des respirations contrôlées lorsque les patients sont apnéiques.

La préoxygénation à l'oxygène du masque facial (via un dispositif sans recycleur ou masque à sac compressé) a été proposée pour offrir les avantages potentiels suivants par rapport à la préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive :

• Simplicité d'utilisation : La préoxygénation à l'oxygène du masque facial (utilisant soit un dispositif sans recycleur, soit un masque à ballon compressé) est plus simple à mettre en place qu'une ventilation à pression positive non invasive.
• Faible risque d'insufflation gastrique : Bien qu'il n'existe aucune preuve clinique suggérant que la préoxygénation avec une ventilation à pression positive non invasive augmente le risque d'insufflation gastrique ou d'aspiration du contenu gastrique, l'utilisation d'un masque facial à oxygène (sans aucune pression positive) évite ce problème hypothétique.

PREUVES ANTÉRIEURES DES ESSAIS CLINIQUES :

Deux petits essais cliniques ont comparé la préoxygénation avec ventilation non invasive à la préoxygénation avec masque facial à oxygène lors de l'intubation trachéale d'adultes gravement malades. Le premier essai a comparé la ventilation non invasive à un masque facial chez 53 patients en soins intensifs gravement malades dans deux hôpitaux et a constaté que la ventilation non invasive augmentait la saturation en oxygène la plus faible (93 % contre 81 %, p<0,001) sans différence d'incidence de aspiration (6 % contre 8 %). Le deuxième essai a comparé la ventilation non invasive à un masque facial à oxygène en ce qui concerne la gravité de la maladie dans les 7 jours suivant l'intubation chez 201 patients en soins intensifs gravement malades. Cet essai n'a trouvé aucune différence significative dans la gravité de la maladie entre les groupes et aucune différence significative dans le taux d'hypoxémie sévère (18,4 % contre 27,7 %, p = 0,10). Cet essai n'avait pas une puissance statistique suffisante pour détecter des différences cliniquement importantes entre les groupes en termes de risque d'hypoxémie. Aucun grand essai multicentrique n'a comparé la préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive à la préoxygénation avec masque facial à oxygène pour les adultes gravement malades subissant une intubation trachéale. Sur la base des données disponibles issues de ces petits essais cliniques randomisés, la préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive et la préoxygénation avec masque facial à oxygène représentent toutes deux des approches acceptables pour l'intubation trachéale d'urgence. Les deux approches sont considérées comme la norme de soins et sont couramment utilisées dans la pratique clinique actuelle.

JUSTIFICATION D'UN GRAND ESSAI MULTICENTRE DE PRÉOXYGÉNATION :

En raison de l'impératif d'optimiser l'intubation trachéale d'urgence dans les soins cliniques, l'utilisation courante de la préoxygénation avec ventilation à pression positive non invasive et de la préoxygénation avec masque facial à oxygène dans la pratique clinique actuelle, et le manque de données existantes provenant d'essais randomisés pour déterminer définitivement si la préoxygénation stratégie affecte le taux d'hypoxémie, l'examen de l'approche de la préoxygénation lors de l'intubation trachéale d'urgence représente une priorité de recherche urgente. Pour combler cette lacune dans les connaissances, les chercheurs proposent de mener un vaste essai clinique multicentrique randomisé comparant la préoxygénation avec une ventilation à pression positive non invasive à la préoxygénation avec un masque facial à oxygène en ce qui concerne l'hypoxémie lors de l'intubation trachéale d'adultes gravement malades aux urgences ou aux soins intensifs.