Pragmatikus próba az oxigenizáció vizsgálatára intubálás előtt (PREOXI)

HÁTTÉR:

A klinikusok gyakran végeznek tracheális intubációt kritikus állapotú betegeknél a sürgősségi osztályon (ED) vagy az intenzív osztályon (ICU). Az intubáció szövődményei, beleértve a hipoxémiát és a kardiovaszkuláris instabilitást, az ilyen körülmények között végzett intubációk közel felében fordulnak elő. A légcső intubáció során fellépő szövődmények megelőzése a klinikai ellátás és a légútkezelési kutatások kulcsfontosságú területe.

HIPOXÉMIA KRITIKUSBETEGSÉGEK INTUBÁCIÓJA ALATT:

Életveszélyes hipoxémia 10-ből 1 esetben fordul elő sürgősségi légcsőintubáció esetén. Az intubáció során fellépő súlyos hipoxémia a szívmegállás és a halál fokozott kockázatával jár. A súlyos hipoxémia rosszabb kimenetelekkel járhat a túlélőknél. Például a traumás agysérülésből származó neurológiai felépülés rosszabb lehet a másodlagos ischaemiás inzultus miatti hipoxémia után.

A PREOXYGÉNÁLÁS SZEREPE AZ INTUBÁCIÓ ALATT kialakuló hipoxémia megelőzésében:

A jelenlegi klinikai gyakorlatban a légcső sürgősségi intubációja magában foglalja egy nyugtató és egy neuromuszkuláris blokkoló szer közel egyidejű beadását az intubáció anatómiai feltételeinek optimalizálása érdekében. A gyógyszeres kezelést követően a betegek gyorsan hypopniássá, majd apnoéssá válnak mindaddig, amíg az újonnan elhelyezett endotracheális csövön keresztül invazív mechanikus lélegeztetést nem indítanak el. A neuromuszkuláris blokád idején a tüdőben lévő oxigén (azaz a beteg funkcionális maradékkapacitása) a páciens szervezete számára rendelkezésre álló oxigén tárolója az intubációs eljárás során a hypoxaemia és a szöveti hipoxia megelőzésére. A környezeti levegőt (azaz szobalevegőt) lélegző páciens számára a funkcionális maradékkapacitásban lévő gáznak csak 21%-a oxigén; 78%-a nitrogén. Ha 100%-os oxigént adnak be a páciensnek az érzéstelenítés és a légcső intubálása előtt, amit "előoxigénezésnek" neveznek, a tüdőben lévő nitrogén oxigénnel helyettesíthető, akár ötszörösére növelve a szervezet számára az eljárás során rendelkezésre álló oxigéntartályt. és meghosszabbítja azt az időszakot, amely alatt az intubáció biztonságosan elvégezhető hipoxémia nélkül. A jelenlegi klinikai gyakorlatban a preoxigenizálás két leggyakoribb módja a következő:

1. Non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés – szorosan illeszkedő maszk, amely invazív lélegeztetőgéphez vagy nem invazív mechanikus lélegeztetőgéphez kapcsolódik.
2. Arcmaszk oxigén - akár nem-visszalélegeztető maszkkal, akár táska-maszkos eszközzel.

PREOXYGENÁLÁS NEM-INVAZÍV, POZITÍV NYOMÁSÚ SZELLŐZTETÉSSEL:

A nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett preoxigenizálás a jelenlegi klinikai gyakorlatban gyakori kritikus állapotú felnőttek sürgősségi légcsőintubációja során. A nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett előoxigénezés során szorosan illeszkedő maszkot csatlakoztatunk egy olyan géphez, amely képes pozitív nyomású szellőztetést biztosítani. A nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés akár 95-100% oxigént szállít, és hagyományos invazív mechanikus lélegeztetőgéppel vagy dedikált nem invazív lélegeztetőgéppel is biztosítható, amelyet általában BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) gépnek neveznek. Amellett, hogy magas oxigénkoncentrációt biztosít, a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés növeli az átlagos légúti nyomást, és beállított sebességgel lélegzik az indukciót követő hypopnoe/apnoe időszak alatt. Mivel egy kritikus állapotú felnőtt intubálása után mindig szükség van mechanikus lélegeztetőgépre, nincs szükség speciális berendezésre a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés használatához a légcsőintubáción áteső kritikus állapotú felnőttek előoxigenizálására.

ELŐOXIGÉNÁLÁS ARCMASZK OXIGÉNÉVEL:

A jelenlegi klinikai gyakorlatban az arcmaszk oxigénnel történő előoxigénezését általában a következő kétféle arcmaszk valamelyikével végzik: [1] nem-visszalégzéses maszk vagy [2] zsák-maszk eszköz. Mindkét típusú arcmaszk (egy nem újralélegeztető és egy kompressziós zsák-maszk eszköz) pótlólagos oxigént szállít anélkül, hogy növelné a légúti nyomást vagy segítené a lélegeztetést.

• A nem rebeather maszk egyfajta arcmaszk, laza szabású maszkkal, amely a páciens orrára és szájára ül, és egy oxigéntartályhoz van csatlakoztatva. Percenként legalább 15 liter 100%-os oxigént szállít, de előfordulhat, hogy nem szállít megbízhatóan percenként 15 liternél nagyobb oxigénáramot, és lehetővé teheti a környezeti levegő bejutását. A tanulmányok azt mutatják, hogy míg az egészséges és nyugodt önkéntesek oxigéntartalma megközelítheti a 100 %-ot, addig a kritikus állapotú, tachypneás betegek oxigéntartalma akár 50%-ot is elérhet. Nem biztosít pozitív nyomást.
• A zsákos maszk egy olyan típusú arcmaszk, amelynek maszkja szorosan lezárja a szájat és az orrot, amikor a kezelő a helyén tartja, egy kilégzőnyílással és egy önfelfújó tasakkal, amely oxigéntartályként szolgál, és összenyomva, hogy pozitív nyomású szellőzést biztosítson. Ha ennek az eszköznek a zsákja össze van nyomva, ez az eszköz oxigént szállít anélkül, hogy pozitív nyomású szellőzést biztosítana, és több mint 90% oxigént képes szállítani ideális maszktömítéssel. A vészhelyzeti intubációs szivárgások azonban a környezeti levegő elszívását és az oxigénszállítás csökkenését eredményezhetik.

A NEM-INVAZÍV, POZITÍV NYOMÁSÚ SZELLŐZTETÉSSEL VAGY AZ ARCMASZKOS OXIGÉNVEL VALÓ PREOXYGENÁLÁS LEHETSÉGES ELŐNYEI:

A nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett preoxigénezés a következő lehetséges előnyöket kínálja az arcmaszk oxigénnel történő előoxigenizálásához képest:

• Környezeti levegő beszívása: A nem invazív szellőztetés biztosítására használt, szorosan illeszkedő maszk kevesebb környezeti levegőt von magával, mint egy nem-visszalélegeztető vagy zsák-maszk eszköz. Az oxigéngáz nagyobb áramlási sebessége non-invazív szellőztetéssel szintén segíthet megelőzni a környezeti levegő beszivárgását, és növelheti a belélegzett oxigén arányát.
• Atelektázia és alveoláris recruitáció: A preoxigenáció és az érzéstelenítés indukciója gyorsan atelektázia kialakulásához vezet mind egészséges, mind kritikus állapotú betegekben. Ez az atelektázia növeli a sönt frakciót és növeli a peri-procedurális hipoxia kockázatát. Azáltal, hogy mind a belégzés, mind a kilégzés során pozitív nyomást biztosít, a non-invazív lélegeztetés megemeli az átlagos légúti nyomást, ezáltal az alveolusokat toborozza és megakadályozza az atelektázia kialakulását.
• Hipopnoe és apnoe. A szedáció és a neuromuszkuláris blokkoló szerek alkalmazása csökkenti vagy megszünteti a spontán légzési erőfeszítést. Ez a hipoventiláció az alveoláris szén-dioxid felhalmozódásához és az alveoláris oxigén csökkenéséhez vezet, ami hozzájárul a hipoxémiához. A non-invazív lélegeztetés alkalmazása az indukció előtt, valamint az indukció és a laringoszkópia között folyamatos oxigénellátást biztosít az alveolusokhoz, megnöveli a hypopnoe esetén vett lélegzetvételek méretét, és szabályozott légzést biztosít, amikor a betegek apnoés állapotban vannak.

Az arcmaszk oxigénnel történő előoxigénezése (nem újralélegeztető vagy kompressziós zsák-maszk eszközön keresztül) a következő lehetséges előnyöket kínálja a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett előoxigénezéshez képest:

• Használat egyszerűsége: Az arcmaszk oxigénnel történő előoxigénezést (nem újralélegeztető vagy kompressziós zsák-maszk eszközzel) egyszerűbb beállítani, mint a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetést.
• A gyomor befúvásának alacsony kockázata: Bár nincs klinikai bizonyíték arra utalva, hogy a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett előoxigenizálás növeli a gyomor befúvásának vagy a gyomortartalom aspirációjának kockázatát, az arcmaszk oxigén használata (pozitív nyomás nélkül) elkerüli ezt a feltételezett aggodalmat.

KLINIKAI VIZSGÁLATOK ELŐZETES BIZONYÍTÉKAI:

Két kis klinikai vizsgálatban a nem invazív lélegeztetéssel végzett preoxigenizációt hasonlították össze a kritikus állapotú felnőttek légcsőintubációja során az arcmaszk oxigénnel történő preoxigenizálásával. Az első kísérletben két kórházban 53 kritikus állapotú intenzív osztályos betegnél hasonlították össze a non-invazív lélegeztetést az arcmaszkkal, és azt találták, hogy a non-invazív lélegeztetés növelte a legalacsonyabb oxigénszaturációt (93% vs. 81%, p<0,001), anélkül, hogy a betegség előfordulási gyakorisága különbséget mutatott volna. aspiráció (6% vs. 8%). A második vizsgálatban a nem invazív lélegeztetést az arcmaszk oxigénjével hasonlították össze a betegség súlyossága szempontjából az intubációt követő 7 napon belül 201 kritikus állapotú intenzív osztályos betegnél. Ez a vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a betegség súlyosságában a csoportok között, és nem talált szignifikáns különbséget a súlyos hipoxémia arányában (18,4% vs 27,7%, p=0,10). Ez a vizsgálat nem rendelkezett megfelelő statisztikai erővel a csoportok közötti klinikailag jelentős különbségek kimutatására a hipoxémia kockázatában. Egyetlen nagy, többközpontú vizsgálat sem hasonlította össze a nem invazív, pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett preoxigénezést a légcsőintubáción átesett kritikus állapotú felnőttek arcmaszk oxigénnel történő előoxigenizálásával. Ezekből a kis randomizált klinikai vizsgálatokból származó rendelkezésre álló adatok alapján a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel végzett preoxigenizálás és az arcmaszk oxigénnel történő előoxigenizálás egyaránt elfogadható megközelítést jelent a sürgősségi légcsőintubációhoz. Mindkét megközelítést standard ellátásnak tekintik, és gyakran használják a jelenlegi klinikai gyakorlatban.

INDOKOLÁS A PREOXYGENÁLÁS NAGY TÖBBKÖZPONTJÁNAK PRÓBÁJÁNAK:

Mivel a klinikai ellátásban elengedhetetlen a sürgősségi légcső intubáció optimalizálása, a jelenlegi klinikai gyakorlatban a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel és az arcmaszk oxigénnel történő preoxigenizálásának általános alkalmazása, valamint a véletlen besorolásos vizsgálatokból származó adatok hiánya, amelyek egyértelműen meghatároznák, hogy szükség van-e az előoxigénezésre. stratégia befolyásolja a hipoxémia arányát, sürgős kutatási prioritást jelent a légcső sürgősségi intubációja során a preoxigenáció megközelítésének vizsgálata. E tudáshiány orvoslására a kutatók egy nagy, többközpontú, randomizált klinikai vizsgálat elvégzését javasolják, amelyben összehasonlítják a preoxigenációt non-invazív pozitív nyomású lélegeztetéssel, illetve az arcmaszk oxigénnel történő preoxigenációt, tekintettel a hipoxémiára a légcsőintubáció során az ED-ben vagy intenzív osztályon lévő kritikus állapotú felnőtteknél.