Pragmatyczna próba badająca natlenienie przed intubacją (PREOXI)

TŁO:

Klinicyści często wykonują intubację dotchawiczą pacjentów w stanie krytycznym na oddziale ratunkowym (SOR) lub na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Powikłania intubacji, w tym hipoksemia i niestabilność sercowo-naczyniowa, występują w prawie połowie intubacji wykonywanych w tych warunkach. Zapobieganie powikłaniom podczas intubacji dotchawiczej jest głównym celem opieki klinicznej i badań dotyczących dróg oddechowych.

HIPOKSEMIA PODCZAS INTUBACJI PACJENTÓW W STANIE KRYTYCZNYM:

Zagrażająca życiu hipoksemia występuje w 1 na 10 przypadków nagłej intubacji dotchawiczej. Ciężka hipoksemia podczas intubacji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatrzymania krążenia i zgonu. Ciężka hipoksemia może wiązać się z gorszymi wynikami u osób, które przeżyły. Na przykład, powrót do zdrowia neurologicznego po urazowym uszkodzeniu mózgu może być gorszy po hipoksemii z powodu wtórnego urazu niedokrwiennego.

ROLA PREOKSYGENACJI W ZAPOBIEGANIU HIPOKSEMII PODCZAS INTUBACJI:

W obecnej praktyce klinicznej pilna intubacja dotchawicza polega na prawie jednoczesnym podaniu środka uspokajającego i środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w celu optymalizacji warunków anatomicznych intubacji. Po podaniu leku u pacjentów szybko dochodzi do hipoponii, a następnie bezdechu, aż do rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej przez nowo umieszczoną rurkę dotchawiczą. Tlen zawarty w płucach w czasie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (tj. funkcjonalnej pojemności zalegającej pacjenta) jest rezerwuarem tlenu dostępnym dla organizmu pacjenta, aby zapobiec hipoksemii i niedotlenieniu tkanek podczas procedury intubacji. W przypadku pacjenta oddychającego powietrzem otoczenia (tj. powietrzem pokojowym) tylko 21% gazu w funkcjonalnej pojemności resztkowej to tlen; 78% to azot. Podanie pacjentowi 100% tlenu przed indukcją znieczulenia i intubacją dotchawiczą, określaną jako „preoksygenacja”, może zastąpić azot w płucach tlenem, zwiększając nawet pięciokrotnie rezerwę tlenu dostępną dla organizmu podczas zabiegu oraz wydłużenie okresu, w którym można bezpiecznie przeprowadzić intubację bez napotkania hipoksemii. W obecnej praktyce klinicznej dwie najczęstsze metody prowadzenia preoksygenacji to:

1. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem — ściśle przylegająca maska ​​podłączona do respiratora inwazyjnego lub nieinwazyjnego respiratora mechanicznego.
2. Maska tlenowa - z maską bez rebreathera lub z workiem-maską.

PREOKSYGENACJA Z NIEINWAZYJNĄ WENTYLACJĄ NADCIŚNIENIOWĄ:

Preoksygenacja za pomocą nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem jest powszechna w obecnej praktyce klinicznej podczas awaryjnej intubacji tchawicy dorosłych w stanie krytycznym. Podczas preoksygenacji z nieinwazyjną wentylacją nadciśnieniową, ściśle przylegająca maska ​​jest podłączona do aparatu, który może zapewnić wentylację nadciśnieniową. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem dostarcza do 95-100% tlenu i może być zapewniona przez konwencjonalny inwazyjny respirator mechaniczny lub dedykowaną nieinwazyjną maszynę do wentylacji, powszechnie określaną jako maszyna BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Oprócz dostarczania wysokich stężeń tlenu, nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem zwiększa średnie ciśnienie w drogach oddechowych i dostarcza oddechy z ustaloną częstością w okresie spłycenia/bezdechu po indukcji. Ponieważ po intubacji krytycznie chorej osoby dorosłej zawsze wymagany jest respirator mechaniczny, nie jest wymagany żaden specjalistyczny sprzęt do stosowania nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem w celu wstępnego natlenienia krytycznie chorej osoby dorosłej poddawanej intubacji dotchawiczej.

PREOKSYGENACJA ZA POMOCĄ MASKI TLENOWEJ:

W obecnej praktyce klinicznej wstępne natlenienie tlenem w masce twarzowej jest zwykle przeprowadzane przy użyciu jednego z dwóch następujących rodzajów masek twarzowych: [1] maski bez rebreathera lub [2] worka-maski. Oba typy masek twarzowych (nierebreather i skompresowana torba-maska) dostarczają dodatkowy tlen bez zwiększania ciśnienia w drogach oddechowych lub wspomagania wentylacji.

• Maska bez rebreathera to rodzaj maski twarzowej z luźno dopasowaną maską, która zakładana jest na nos i usta pacjenta i jest połączona ze zbiornikiem tlenu. Dostarcza co najmniej 15 litrów 100% tlenu na minutę, ale może nie zapewniać niezawodnie przepływów tlenu większych niż 15 litrów na minutę i może umożliwiać porywanie otaczającego powietrza. Badania pokazują, że podczas gdy zawartość tlenu u zdrowych i spokojnych ochotników może zbliżać się do 100%, zawartość tlenu u krytycznie chorych pacjentów z tachypnoe może wynosić zaledwie 50%. Nie zapewnia dodatniego ciśnienia.
• Maska workowa to rodzaj maski twarzowej z maską, która tworzy szczelne uszczelnienie na ustach i nosie, gdy jest trzymana na miejscu przez operatora, portem wydechowym i samonapełniającą się torbą, która służy jako zbiornik tlenu i może być skompresowany, aby zapewnić wentylację dodatnim ciśnieniem. Jeśli worek tego urządzenia jest ściśnięty, urządzenie to dostarcza tlen bez zapewniania wentylacji nadciśnieniowej i może dostarczać ponad 90% tlenu przy idealnym uszczelnieniu maski. Jednak w sytuacji awaryjnej intubacji nieszczelności mogą spowodować porywanie otaczającego powietrza i zmniejszenie dostarczania tlenu.

POTENCJALNE ZALETY PREOKSYGENACJI Z NIEINWAZYJNĄ WENTYLACJĄ NADCIŚNIENIOWĄ LUB PREOKSYGENACJĄ Z POMOCĄ MASKI TLENOWEJ:

Zaproponowano wstępne natlenienie z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem, aby zapewnić następujące potencjalne korzyści w porównaniu z wstępnym natlenieniem tlenem w masce twarzowej:

• Wciąganie powietrza z otoczenia: ściśle dopasowana maska ​​używana do nieinwazyjnej wentylacji porywa mniej powietrza z otoczenia niż urządzenie bez rebreathera lub worka z maską. Wyższe prędkości przepływu gazowego tlenu przy wentylacji nieinwazyjnej mogą również pomóc w zapobieganiu porywaniu otaczającego powietrza i zwiększeniu frakcji wdychanego tlenu.
• Niedodma i rekrutacja pęcherzyków płucnych: Preoksygenacja i indukcja znieczulenia szybko prowadzi do rozwoju niedodmy zarówno u pacjentów zdrowych, jak i pacjentów w stanie krytycznym. Ta niedodma zwiększa frakcję przecieku i zwiększa ryzyko niedotlenienia okołozabiegowego. Zapewniając dodatnie ciśnienie zarówno podczas wdechu, jak i wydechu, wentylacja nieinwazyjna podnosi średnie ciśnienie w drogach oddechowych, rekrutując pęcherzyki płucne i zapobiegając rozwojowi niedodmy.
• Spłycenie i bezdech. Podanie środków uspokajających i blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zmniejsza lub eliminuje spontaniczny wysiłek oddechowy. Ta hipowentylacja prowadzi do gromadzenia się dwutlenku węgla w pęcherzykach płucnych i zmniejszenia ilości tlenu w pęcherzykach płucnych, przyczyniając się do hipoksemii. Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej przed indukcją i pomiędzy indukcją a laryngoskopią zapewnia ciągły dopływ tlenu do pęcherzyków płucnych, zwiększa wielkość oddechów branych w przypadku spłycenia oddechu i zapewnia kontrolowane oddechy, gdy pacjenci są bezdechu.

Zaproponowano wstępne natlenienie tlenem w masce twarzowej (za pomocą aparatu bez rebreathera lub skompresowanej worka-maski), które oferuje następujące potencjalne korzyści w porównaniu z wstępnym natlenieniem z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem:

• Prostota użycia: Wstępne natlenienie tlenem w masce twarzowej (przy użyciu aparatu bez rebreathera lub skompresowanego worka-maski) jest prostsze w konfiguracji niż nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem.
• Niskie ryzyko insuflacji żołądka: Chociaż nie ma dowodów klinicznych sugerujących, że preoksygenacja z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem zwiększa ryzyko insuflacji żołądka lub aspiracji treści żołądkowej, stosowanie tlenu w masce twarzowej (bez jakiegokolwiek nadciśnienia) pozwala uniknąć tego hipotetycznego problemu.

WCZEŚNIEJSZE DANE Z BADAŃ KLINICZNYCH:

W dwóch małych badaniach klinicznych porównano preoksygenację z wentylacją nieinwazyjną z preoksygenacją tlenem w masce twarzowej podczas intubacji dotchawiczej krytycznie chorych dorosłych. W pierwszym badaniu porównano wentylację nieinwazyjną z maską twarzową wśród 53 krytycznie chorych pacjentów oddziałów intensywnej terapii w dwóch szpitalach i stwierdzono, że wentylacja nieinwazyjna zwiększyła najniższą wysycenie tlenem (93% vs. 81%, p<0,001) bez różnicy w częstości występowania aspiracje (6% vs. 8%). W drugim badaniu porównano nieinwazyjną wentylację z tlenem w masce twarzowej w odniesieniu do ciężkości choroby w ciągu 7 dni po intubacji wśród 201 krytycznie chorych pacjentów OIOM. W badaniu tym nie stwierdzono istotnej różnicy w ciężkości choroby między grupami ani istotnej różnicy w częstości występowania ciężkiej hipoksemii (18,4% vs 27,7%, p=0,10). Ta próba nie miała odpowiedniej mocy statystycznej, aby wykryć klinicznie istotne różnice między grupami w ryzyku hipoksemii. Żadne duże, wieloośrodkowe badania nie porównywały preoksygenacji z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem z preoksygenacją tlenem w masce twarzowej u krytycznie chorych dorosłych poddawanych intubacji dotchawiczej. W oparciu o dostępne dane z tych małych randomizowanych badań klinicznych, preoksygenacja z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem i preoksygenacja tlenem w masce twarzowej stanowią akceptowalne podejścia do awaryjnej intubacji dotchawiczej. Oba podejścia są uważane za standardowe i są powszechnie stosowane w obecnej praktyce klinicznej.

UZASADNIENIE PRZEPROWADZENIA DUŻEJ WIELOOŚRODKOWEJ PRÓBY PREOKSYGENACYJNEJ:

Ze względu na konieczność optymalizacji awaryjnej intubacji dotchawiczej w opiece klinicznej, powszechne stosowanie zarówno preoksygenacji z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem, jak i preoksygenacji tlenem w masce twarzowej w obecnej praktyce klinicznej, a także brak istniejących danych z randomizowanych badań, aby ostatecznie stwierdzić, czy preoksygenacja strategia wpływa na częstość hipoksemii, zbadanie podejścia do preoksygenacji podczas awaryjnej intubacji dotchawiczej stanowi pilny priorytet badawczy. Aby wypełnić tę lukę w wiedzy, badacze proponują przeprowadzenie dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego porównującego preoksygenację z nieinwazyjną wentylacją dodatnim ciśnieniem z preoksygenacją tlenem w masce twarzowej w odniesieniu do hipoksemii podczas intubacji dotchawiczej krytycznie chorych dorosłych na SOR lub OIOM.