Anemian vähentäminen raskauden aikana Intiassa: RAPIDIRON-tutkimus (RAPIDIRON)

Anemia on maailmanlaajuinen ongelma, jonka yleisin syy on raudanpuute. Kun anemia esiintyy raskauden aikana, se lisää riskiä haitallisille äideille, sikiölle ja vastasyntyneille, mukaan lukien äitiyskuolleisuus, ennenaikaiset ja matalapainoiset synnytykset, perinataaliset ja vastasyntyneet kuolemat sekä eloonjääneiden jälkeläisten pitkäaikaiset kehitysvaiheet. Anemialuvut ovat Etelä-Aasian korkeimpia, ja Intian viimeisin National Family Health Survey (NFHS-5) vuosille 2019–2021 osoittaa, että anemia, jonka hemoglobiini (Hb) on <11,0 g/dl, vaikuttaa yli 50 prosenttiin raskaana olevista naisista.

Optimaalinen sikiön, vastasyntyneen ja lapsuuden aivojen kasvu ja kehitys edellyttävät riittävästi rautaa. Naiset, joilla on keskivaikea tai vaikea anemia raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana, eivät kuitenkaan usein pysty kompensoimaan rautapuutostaan. Siten huolimatta aktiivisesta kuljetuksesta istukan kautta, riittämätön rauta saattaa tarttua kehittyvään sikiöön ja aiheuttaa negatiivisia seurauksia, mukaan lukien vastasyntyneen pitkäaikainen hermoston kehityshäiriö.

Lähes 40 vuoden ajan Intian ensimmäisen tason hoito anemiaan raskauden aikana on ollut suun kautta otettava rauta; sivuvaikutukset, huono sitoutuminen tablettien nauttimiseen ja alhainen terapeuttinen vaikutus ovat kuitenkin syitä harkita uutta paradigmaa raskaana olevien naisten raudanpuuteanemian hoitoon. Intian hallitus on panostanut anemian vähentämiseen Intiassa, ja tähän tavoitteeseen on suunnattu useita aloitteita. Uusin anemiastrategia, joka perustuu aiempiin strategioihin ja jota Terveys- ja perhehuoltoministeriö on tukenut, esiteltiin vuonna 2018 julkaistussa julkaisussa Anemia Mukt Bharat-Intensified National Iron Plus Initiative. Sama yleinen strategia on edelleen voimassa, mutta tiettyihin interventioohjeisiin on tehty muutamia muutoksia. Päivitetyt ohjeet ovat luettavissa verkossa. Erityisesti tämä tutkimus keskittyy raskaana oleviin naisiin, joka on yksi Anemia Mukt Bharatin kohteena oleva väestöryhmä, jonka tavoitteena on vähentää anemian esiintyvyyttä lasten, nuorten ja lisääntymisikäisten naisten keskuudessa 3 % vuodessa. Nykyinen anemiastrategia, jota RAPIDIRON-tutkimus tukee, voi helpottaa Intian pyrkimyksiä saavuttaa vuoden 2025 Maailman terveyskokouksen tavoite vähentää anemiaa 50 prosentilla lisääntymisikäisten naisten keskuudessa.

Anemian vähentäminen raskauden aikana Intiassa: RAPIDIRON-tutkimus on 3-haarainen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Tutkimusinterventio on kerta-annos suonensisäistä (IV) formulaatiota - rautakarboksimaltoosia käsivarressa 1 tai rauta-isomaltosidia (tunnetaan myös nimellä ferriderisomaltoosi) käsivarressa 2 - annetaan varhain raskauden toisen kolmanneksen aikana kohtalaisen raudanpuuteanemian hoitoon ( IDA). Kolmas käsivarsi on aktiivinen vertailukäsivarsi, joka koostuu suun kautta annettavasta raudasta, joka on hoidon standardi. Tätä tutkimusta varten noin 4 320 raskaana olevaa naista, joilla on kohtalainen IDA neljässä tutkimuskeskuksessa Intian Karnatakan ja Rajasthanin osavaltioissa, satunnaistetaan suhteella yksi yhteen yhteen kolmeen tutkimusryhmään.

Tämän kokeen kaksi ensisijaista hypoteesia ovat seuraavat:

1. Raskaana olevilla potilailla, joilla on kohtalainen IDA ja jotka on satunnaisesti määrätty saamaan IV-rautaa varhain toisen raskauskolmanneksen aikana (tällä hetkellä suositellun päivittäisen foolihappoannoksen lisäksi), on korkeampi muunnosprosentti ei-anemiaksi (tai Hb ≥ 11g/ dL) raskauden viimeisen kolmanneksen aikana kuin raskaana oleville naisille, jotka saivat suun kautta annettavan rautavarren ja joivat rauta- ja foolihappotabletteja anemian hoitoon; ja
2. Raskaana olevilla osallistujilla, joille on määrätty IV-rautahoito, synnytykset ovat alhaisemmat kuin suun kautta otettavan rautaryhmän osallistujat.

Tämä tutkimus suoritetaan ensisijaisissa ja paikallisissa terveyskeskuksissa (PHC:t, CHCS), sairaaloissa ja synnytyslaitoksissa, jotka sijaitsevat Intian neljällä tutkimusalueella - kolmessa Karnatakassa (Bagalkot, Belagavi ja Raichur) ja yhdessä Rajasthanissa (Jaipur). . Osallistujat rekrytoidaan raskaana olevista naisista, jotka käyvät osallistuvien terveysterveydenhuollon ja CHC:n säännölliseen synnytyksen hoitoon noin 12 raskausviikolla. Tämän käynnin perushoito sisältää verinäyteanalyysin hemoglobiinitason (Hb) määrittämiseksi, mikä toimii esiseulontatyökaluna tässä kokeessa. Raskaana olevat naiset, joiden hemoglobiinipitoisuus <7 g/dl, eivät ole oikeutettuja osallistumaan, ja heidät lähetetään laitokseen arvioitavaksi. Raskaana oleville naisille, joiden Hb on 7–10,4 g/dl, seulotaan jäljellä olevat kelpoisuusvaatimukset, heille tiedotetaan tutkimuksesta ja heille annetaan mahdollisuus suostumukseen. Jos alustavat kelpoisuusvaatimukset täyttyvät ja suostumus annetaan, veri otetaan ja kuljetetaan keskussairaalaan keskivaikean anemian (7 - 9,9 g/dl) ja raudanpuutteen (seerumin ferritiini < 30 ng/ml ja/tai TSAT) varmistamiseksi. <20 %). Jos mahdollinen osallistuja on edelleen kelvollinen näiden laboratorioparametrien perusteella, hänet kutsutaan myöhemmälle opintokäynnille (nro 2) johonkin liitännäissairaalaan raskausajan ultraäänitutkimukselle viimeisen kelpoisuuskriteerin vahvistamiseksi. Tämän toisen käynnin tulisi tapahtua noin 12-16 raskausviikolla. Deittailuultraäänen jälkeen kelvolliset otetaan satunnaistukseen 14-17 viikon iässä.

Opintokäynti nro 3 on tarkoituksella suunniteltu tapahtuvaksi 14-17 raskausviikon välillä terveys- ja perhehuoltoministeriön antamien synnytyshoidon suositusten kanssa. Tällä vierailulla sovelletaan kaikkia osallistumis- ja poissulkemiskriteerejä lopullisen kelpoisuuden määrittämiseksi jatkuvaan tutkimukseen osallistumiseen ja satunnaistukseen. Tukikelpoiset osallistujat satunnaistetaan suhteessa 1:1:1 kuhunkin kolmesta hoitohaarasta. Satunnaistaminen ositetaan ilmoittautumisen mukaan tutkimusalueittain, ja neljä Intian tutkimusaluetta muodostavat neljä satunnaistusostetta. Yksityiskohdat satunnaistusalgoritmista ja satunnaistusprosessista sisällytetään tutkimuksen valmisteluvaiheessa laadittavaan satunnaistamissuunnitelmaan.

Kaikille satunnaistetuille osallistujille annetaan yksi annos madotuslääkettä, joka hallituksen ohjeiden mukaan tulee ottaa raskauden toisen kolmanneksen aikana. Suun kautta otettavalle rautavarrelle määrätyt osallistujat saavat rauta- ja foolihappotabletteja, jotka ovat viimeisimpien Anemia Mukt Bharat -hoitoohjeiden mukaisia, kuten netistä löytyy. Suonensisäisen rautakäsivarren osallistujat saavat foolihappotabletteja suositellun päiväannoksen mukaisesti. Suonensisäiset rauta-infuusiot suunnitellaan mieluiten samana päivänä kuin satunnaistaminen osallistuvassa CHC:ssä (vaikka sitä voidaan tarvittaessa lykätä niin kauan kuin se annetaan 17 viikkoa 0 raskauspäivää).

Molemmat tässä kokeessa käytetyt IV-rautavalmisteet ovat hyväksyttyjä ja kaupallisesti saatavilla Intiassa, ja ne on valittu käytettäväksi tässä tutkimuksessa seuraavista syistä: (1) ne mahdollistavat kerta-annosinfuusion, joka sisältää enintään 1 g rautaa; (2) niiden teho ja saatavuus on todistettu monissa maailman maissa; (3) niihin liittyy erittäin alhainen haittatapahtumien määrä; (4) korkealaatuiset tutkimukset eivät osoita eroja vakavissa sivuvaikutuksissa saatavilla olevien IV-rautaformulaatioiden välillä; ja (5) on suurempi todennäköisyys, että useat eri kerta-annosvalmisteita koskevat tutkimukset auttavat alentamaan markkinahintoja ja johtavat julkisen sektorin hinnoitteluun ja parempaan käyttöön. Kaikki suonensisäisten rauta-infuusioiden antamiseen osallistuva henkilökunta koulutetaan perusteellisesti sen varmistamiseksi, että infuusiot annetaan valmistajan merkintöjen ohjeiden mukaisesti, mukaan lukien suositeltu tarkkailujakso infuusion päätyttyä (vähintään 30 minuuttia). Tämän ajan pitäisi riittää tunnistamaan kaikki lääkkeeseen liittyvät reaktiot ja puuttumaan niihin asianmukaisesti, jos niitä esiintyy, sekä kirjaamaan tarkasti infuusioon liittyvät tiedot. Vierailu 4 koskee vain osallistujia, jotka ovat saaneet IV-rautahoitoja – kaksi viikkoa IV-rautahoidon jälkeen he palaavat PHC:hen tai CHC:hen toimittamaan verinäyte seerumin fosfaattipitoisuuksien analysointia varten.

Kaikki osallistujat palaavat PHC:hen tai CHC:hen antamaan verinäytteitä käynneillä #5 (raskausviikko 20-24), #6 (raskausviikko 26-30) ja #7 (raskausviikko 30-34). Näiden käyntien ajoitus on yhdenmukainen Terveys- ja perheministeriön synnytystä edeltävän käyntiaikataulun kanssa, ja verinäyteanalyysi mahdollistaa hemoglobiinitason ja raudanpuutteen muutosten arvioinnin koko raskauden ajan.

Vierailu 8 tapahtuu synnytyksen/synnytyksen yhteydessä. Monien osallistujien odotetaan synnyttävän osallistuvissa PHC- ja CHC-keskuksissa, mutta jotkut voivat hyödyntää muita synnytystiloja tutkimusalueilla. Tätä tutkimusta varten osallistujia tai henkilöä, joka seuraa heitä synnytystiloihin, pyydetään ilmoittamaan asiasta koulutetulle liikkuvalle tiimille (mukaan lukien sairaanhoitaja ja laboratorioteknikko), jonka odotetaan raportoivan laitokselle varmistaakseen, että tiedonkeruu on saatettu päätökseen. tämä tutkimus sisältää: veren kerääminen osallistujalta ennen toimitusta; napanuoraveren kerääminen; vastasyntyneen painon ja pituuden mittaaminen; syntymän ja napanuoran kiinnityksen välinen tallennus jne.

Viimeinen opintokäynti, #9, tapahtuu noin 42 päivää toimituksen jälkeen. Tämä tapahtuu osallistujan PHC:ssä tai CHC:ssä, ja siihen kuuluu verinäytteiden otto sekä elämänlaatukyselyn ja imetyskäytäntöjä koskevan kyselyn antaminen.