Ekstubaation ja trakeostoman jälkeisen dysfagian ilmaantuvuus ja komplikaatiot aikuispotilailla tehohoidon yksikössä

Hypoteesi: Potilailla, joilla on teho-osastolla hankittu nielemishäiriö (ICU-ASD), on useammin hengityskomplikaatioita ja huonompi ravitsemustila verrattuna potilaisiin, joilla ei ole nielemishäiriötä.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite: Analysoida teho-osastolla hankittuun nielemishäiriöön (ICU-ASD) liittyvien hengitystie- ja ravitsemuskomplikaatioiden esiintymistä potilailla, jotka on intuboitu yli 48 tuntia tai jotka on trakeostomia CHUA:n monitieteisessä teho-osastossa, ja tutkia mahdollisia tekijöitä, jotka liittyvät niiden esiintymiseen. .

Toissijaiset tavoitteet:

Määrittää ICU-ASD:n esiintyvyys CHUA:n monitieteisessä ICU:ssa. Hengityskomplikaatioiden esiintymistiheyden määrittäminen post-ekstuboiduilla ja trakeostomoiduilla potilailla CHUA:n monitieteisessä teho-osastossa.

Arvioida post-ekstuboitujen ja trakeostomoitujen potilaiden ravitsemustilaa monitieteisessä teho-osastossa CHUA:ssa.

Arvioida elämänlaatua dysfagiasta potilailla, joille kehittyi ICU-ASD sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

CHUA:n teho-osastolla olevien potilaiden kuolleisuuden määrittämiseksi ekstuboidun ja trakeostomosoidun potilaiden osalta.

OTEKOKO: Koska yksikössämme ei ole olemassa tietoa dysfagian aiheuttamista komplikaatioista, olemme ottaneet huomioon McIntyren et al. (2022), joka osoittaa keuhkokuumeen ilmaantuvuuden 21 % potilailla, joilla on ICU-ASD ja 9 % ekstuboiduilla potilailla, joilla ei ole dysfagiaa (OR=2,51; 95 % CI 1,27-4,95). Näihin lähtökohtiin perustuen otoskoko laskettiin Epiinfo®-ohjelmalla, jossa arvioitiin 95 % luottamusväli (CI), 80 % teho ja 1:1 ryhmäsuhde. Saamme 360 ​​osallistujan otoksen, johon lisätään 15 % mahdollisia menetyksiä, mikä tarkoittaa 54 lisäpotilasta. Lopullinen saavutettava otoskoko on 414 osallistujaa. Osallistujat valitaan peräkkäisellä otannalla, täyttävät osallistumiskriteerit ja aina allekirjoitetulla suostumuksella suullisen tiedottamisen ja tietolomakkeen toimituksen jälkeen. CHUA ICU:n aikaisempien vuosien tilastotietojen mukaan tämän otoksen saaminen kestää todennäköisesti kaksi vuotta.

REKRYTOINTIAIKA: Syyskuu 2024 - Syyskuu 2026 (2 vuotta) TUTKIMUKSEN PÄÄTTYMINEN: Tutkimuksen päättyminen seurannan loppuun, kuolemaan tai tietoisen suostumuksen peruuttamiseen.

MUUTTUJAT JA MITTAUSLAITTEET:

Ikä (syntymäajan ja pääsypäivän välinen ero). Poimittu sairauskertomuksesta.

Sukupuoli (mies/nainen). Kuten sairauskertomukseen on merkitty. Liitännäissairaudet (henkilökohtainen sairaushistoria). Poimittu sairauskertomuksesta. Luokiteltu pääsydiagnoosi: sydän- ja verisuoni-, hengitys-, maha-suolikanavan, neurologiset, traumat, metaboliset, hematologiset, urologiset, myrkytykset ja muut. Näitä voidaan myöhemmin analysoida kahtena ryhmänä: NEUROKRIITTISET/EI-NEUROKRIITTISET.

Maakaasuputken läsnäolo ja päivien lukumäärä. Numero ja tyyppi (Levin®, Flekka®, nasojejunal). Kerätty potilaan päivittäisestä teho-osastosta.

Käytetty endotrakeaalinen letku: numero ja tyyppi (subglottinen/ei-subglottinen). Poimittu elintoimintotaulukosta.

Trakeostomia: asetukseen käytetty tekniikka (PERKUTAANI/KIURGINEN), kanyylin numero ja tyyppi (mansetilla/ilman mansettia). Kerätty potilaan elintoimintotaulukosta.

Päivät ennen tehohoitoon pääsyä (ICU:n vastaanottopäivä - sairaalaan tulopäivä). Poimittu sairauskertomuksesta.

Tehohoitoon pääsypäivät (osastolle siirto- tai kuolinpäivä - tehohoitoon tulopäivä). Poimittu sairauskertomuksesta.

Päiviä teho-osastolle pääsyn jälkeen (siirrosta osastolle kotiuttamiseen). Poimittu sairauskertomuksesta.

Koko sairaalassaoloaika (poistumispäivä - vastaanottopäivä). Poimittu sairauskertomuksesta.

Päivät invasiivisella mekaanisella ventilaatiolla (IMV). Poimittu teho-osaston elintoimintotaulukosta.

Päivät endotrakeaalisella putkella (ETT). Poimittu teho-osaston elintoimintotaulukosta. Päiviä trakeostomialla. Poimittu teho-osaston elintoimintotaulukosta. Kotiutuksen kohde (koti/terveydenhuoltolaitos). Poimittu potilaskertomuksesta hoitotyön kotiutuksen yhteydessä.

Potilaan vakavuus teho-osastolla käyttäen Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Kerätty potilaan sairauskertomuksesta.

Sekvenssielinten vajaatoiminnan arviointi (SOFA). Kerätty potilaan sairauskertomuksesta.

Ravitsemusparametrit:

Body Mass Index (BMI). Keräämme painon ja pituuden perustilanteen mukaan. Painonmittaus: Kun ruokinta suun kautta alkaa, potilas punnitaan tuoli- tai sänkyvaakalla. Kun siirrytään osastolle (tuolivaaka). Kuukauden ja kolmen kuukauden iässä ICU-klinikalla. Korkeusmittaus: ensimmäistä kertaa on mahdollista mitata stadiometrillä.

Biokemialliset parametrit: prealbumiini, kolesteroli ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Poimittu sairauskertomuksesta. Viikko nielemiskokeessa, osastolle siirtopäivä, kotiutuksen yhteydessä ja 30 päivää klinikalla.

ICU-ASD:n olemassaolo määritetty käyttämällä mV-VST13:a. Testin suorittamiseksi potilaalla on oltava riittävä tajunnan taso, RASS 0 ja CAM-ICU negatiivinen. Testi tehdään aina ennen suun kautta tapahtuvan käytön aloittamista. Jos positiivinen, mikä viittaa ICU-ASD:hen, se toistetaan viikoittain, osastolla joka viikko positiivisena. Jos se pysyy positiivisena, sitä seurataan endokrinologian klinikalla, joten heidän arvioinneistaan ​​kerätään tietoja.

Hengityselinten komplikaatiot:

Hengitysteiden infektiot. Keräämme sairauskertomuksessa kuvatut TRAKEEOBRONKIITTI- ja PNEUMONIA-diagnoosit. Diagnoosi voi esiintyä koko seurannan ajan, mukaan lukien käynnit terveyskeskuksessa ja hätäkeskuksessa. Merkitse päivämäärä muistiin potilaskertomusta.

Bronkoaspiraatio. Kuvattu sairauskertomuksessa vahvistettuna tai epäiltynä. Bronkoaspiraatio kyllä/ei ja päivämäärä, jolloin se tapahtuu.

Uudelleentubaatio kyllä/ei. Kertojen lukumäärä. Poimittu teho-osaston elintoimintotaulukosta. Takaisinotto sairaalaan nielemishäiriön komplikaatioiden vuoksi. Kuten sisäänpääsyilmoituksessa on kuvattu. Poimittu tietokonepohjaisesta sairauskertomuksesta.

Ensiapukäynnit nielemishäiriökomplikaatioiden vuoksi. Poimittu tietokonepohjaisesta sairauskertomuksesta.

Elämänlaatu aikuisille tarkoitetun Swallowing Quality of Life Questionnaire -kyselyn avulla (SWAL-QoL). SWAL-QoL koostuu 44 kohteesta, jotka on jaettu 11 osa-alueeseen: aterian kesto, halu syödä, ruoan valinta, viestintä, taakka, pelko, sosiaalinen rooli, mielenterveys, väsymys ja uni. Sitä on helppo soveltaa ja se antaa tietoa elämänlaadun omasta käsityksestä. Se arvioi mm. dysfagian vaikutusta potilaaseen, oireita, dysfagian vaikutusta ruokavalintoihin, dysfagian sosiaalisia vaikutuksia mm. Jokainen kohta on arvioitu 1–5 (1 edustaa huonointa tilaa ja 5 edustaa edullisinta tilaa) ja ryhmitellään 10 asteikkoon, jotka arvioidaan itsenäisesti (jossa 0 % on epäsuotuisin ja 100 % edullisin). Pienemmät pisteet liittyvät huonompaan elämänlaatuun.

Kuolema kyllä/ei. Jos se tapahtuu tutkimukseen sisällyttämisestä sen valmistumiseen. Jos näin tapahtuu, kuolinpäivä kirjataan. Poimittu sairauskertomuksesta.

Ravitsemussopeutuminen. Määrätty ruokavalio (sairaalaruokavalion tyyppi tai enteraalinen ravitsemus) ja antoreitti: suun kautta, NG-letku tai perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia (PEG).

On kehitetty ad hoc -tiedonkeruulomake, jossa kaikki tutkimusmuuttujat kirjataan jokaisen osallistujan omalle arkille. Tiedot suojataan osallistujien yksityisyyden ja luottamuksellisuuden säilyttämiseksi, ja tietokanta luodaan myöhempää analysointia varten.

Tiedonkeruu

Saatuaan Albaceten terveysalueen lääketieteen tutkimuseettiseltä komitealta (CEIm) hyväksynnän sekä CHUA:n osastopäällikön ja teho-osaston esimieheltä luvan ja kun tilojen soveltuvuus on varmistettu, aloitetaan tiedonkeruu näille. potilaat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit ja allekirjoittavat tietoisen suostumuksen saatuaan suullisen tiedon. Kaikille osallistujille suoritetaan dysfagiaarviointi mV-VST:llä ja muuttujien tallentaminen erityisesti suunniteltuun tiedonkeruumuistikirjaan alkaa.

mV-VST perustuu kolmen koostumuksen testaamiseen: nektari, vanukas ja neste, valmistettu kivennäisvedellä ja sakeuttamisaineella. Tässä tutkimuksessa käytetään yksikössä tällä hetkellä saatavilla olevaa sakeuttamisainetta ja henkilökuntaa koulutetaan asianmukaisesti sen käyttöön. Testi alkaa nektarirakenteella, lisäämällä vähitellen tilavuuksia 5, 10 ja 15 ml:aan, jotka annostellaan peräkkäin suuhun käyttämällä leveäkartiota 50 ml:n ruiskua. Nämä tekstuurit värjätään sinisellä elintarvikevärillä, jotta mahdolliset keuhkoaspiraatiot voidaan visualisoida paremmin ja erottaa ne normaaleista eritteistä, mikä on erityisen tärkeää trakeotomiapotilailla.

Jokaisen tekstuurin on täytettävä seuraavat turvallisuuskriteerit: (1) yskä, (2) desaturaatio yli 3%, (3) äänen sävyn muutokset (ei koske trakeotomiapotilaita) ja (4) yskän esiintyminen. ruokatorven jäännökset, kysymällä potilaalta, eikö hän ole niellyt kaikkea. Jos nämä parametrit eivät muutu nektarirakenteen kanssa, samaa prosessia noudatetaan vanukkaan ja nestemäisen koostumuksen kanssa tässä järjestyksessä.

Neste on viimeinen testattu viskositeetti, koska tehohoitopotilailla on suuria vaikeuksia niellä nesteitä. Kuuden annoksen jälkeen mV-VST:n lopussa väsymys voi pahentaa dysfagiaa ICU-AW:n (ICU:n hankkima heikkous) vuoksi, mikä tekee aspiraatioriskistä selvemmän nesteitä nieltäessä. Toisin kuin alkuperäinen V-VST, joka pitää nielun jäännösten esiintymistä tehon mittana, arvioimme sen turvallisuusparametrina, koska tehohoitopotilailla, joilla on nielemishäiriö, on todennäköisemmin nielujäämien aspiraatio keuhkoihin, koska voimakkuus sen puhdistamiseen on heikentynyt. takaisin suuhun. Dysfagia ja aspiraatioriski suljetaan pois vain potilailla, joiden nieleminen on turvallista kaikilla testatuilla tilavuuksilla ja viskositeeteilla mV-VST:ssä. Jos jotakin turvaparametria muutetaan, arviointi keskeytetään, jolloin diagnosoidaan ICU-ASD ja aspiraatioriski. Testi katsotaan POSITIIVISENA, ja ICU-ASD diagnosoidaan, kun KYLLÄ näkyy vastaavassa laatikossa tiedonkeruulomakkeellamme, mikä tarkoittaa, että potilas ei ole sietänyt kyseistä koostumusta, koska se on vaikuttanut turvaparametriin (esim. yskän esiintyminen). , desaturaatio >3 %, äänen sävyn muutos tai nielun jäännösten ilmaantuminen).

MV-VST:n suorittamiseksi ekstuboitujen potilaiden on oltava intuboituja ≥ 48 tuntia, ja testi suoritetaan 24 tuntia ekstuboinnin jälkeen. Trakeotomiapotilailla odotamme neljä päivää avanteen luomisen jälkeen testin suorittamista, ja nämä potilaat on irrotettava invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta vähintään 6 tuntia päivässä.

Potilaiden on oltava hereillä, tajuissaan ja yhteistyöhaluisia, RASS = 0 ja negatiivinen CAM-ICU. Toimenpiteen aikana potilas istuu sängyssä (vähintään 45°) tai tuolissa ja häntä seurataan koko ajan. Trakeostomioiduille potilaille testi suoritetaan mansetin ollessa tyhjennettynä ja niille, jotka sietävät sen, puheventtiilillä.

Potilaiden tunnistaminen tehdään tutkimuksessa käyttämällä peräkkäistä osallistumisnumeroa tietojen luottamuksellisuutta kunnioittaen.

Potilaan tai hänen perheenjäsenensä ilmoittama paino kirjataan vastaanoton yhteydessä (ottaen huomioon, että potilaita ei voida punnita kliinisen epävakauden vuoksi teho-osastolle saapumisen yhteydessä). Ekstuboinnin jälkeen paino kirjataan joko sänkyvaa'alta tai tuolivaa'alta (riippuen potilaan tilasta). Pituus tallennetaan, kun potilas on mahdollista mitata stadionometrillä (sama merkki ja malli saatavilla koko CHUA:ssa).

Potilas noudattaa tavanomaista käytäntöä sekä teho-osastolla, sairaalaosastolla että teho-osastolla. Tulosmuuttujien esiintymistä seurataan, mukaan lukien hengityselinten komplikaatioita ja takaisinottoa, sekä arvioitavaa ravitsemustilaa.

mV-VST-tuloksen perusteella potilaan ruokavalio mukautetaan, tai jos suun kautta ruokinta ei ole mahdollista, päätetään, annetaanko enteraalista ravintoa NGT:n (nasogastrisen letkun) vai PEG:n (perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia) kautta, mikä kirjataan kliinisen historian, ja tutkijat dokumentoivat.

Sairaalahoidon aikana ja teho-osastolta kotiutuksen jälkeen potilasta seurataan tallentamalla suoritettujen dysfagian arvioiden tulokset (jos jatkossakin ovat tarpeen), huomioiden antropometriset ja biokemialliset parametrit ja seuraten tulosmuuttujien esiintymistä.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaita seurataan tietokoneistetun kliinisen historian avulla, etsitään uusia vastaanottoja komplikaatioiden vuoksi sekä käyntejä terveyskeskukseen tai päivystykseen.

Potilaat ajoitetaan yleensä teho-osaston jälkeisille seurantakäynneille 30 ja 90 päivää sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Näillä käynneillä mV-VST arvioidaan tarvittaessa uudelleen ja 90 päivän käynnillä koettu elämänlaatu arvioidaan aikuisväestölle tarkoitetulla Swallowing Quality of Life Questionnaire -kyselyllä (SWAL-QoL).