Incidência e complicações da disfagia pós-extubação e pós-traqueostomia em pacientes adultos na unidade de terapia intensiva

Hipótese: Pacientes com Transtorno de Deglutição Adquirido na UTI (TEA-UTI) apresentam maior frequência de complicações respiratórias e pior estado nutricional em comparação com pacientes sem disfagia.

Objetivos:

Objetivo primário: Analisar a ocorrência de complicações respiratórias e nutricionais associadas ao Distúrbio de Deglutição Adquirido na UTI (TEA-UTI) em pacientes intubados há mais de 48 horas ou traqueostomizados na UTI multidisciplinar do CHUA, e explorar potenciais fatores relacionados à sua ocorrência .

Objetivos Secundários:

Determinar a incidência de TEA-UTI na UTI multidisciplinar do CHUA. Determinar a frequência de complicações respiratórias em pacientes pós-extubados e traqueostomizados internados na UTI multidisciplinar do CHUA.

Avaliar o estado nutricional de pacientes pós-extubados e traqueostomizados internados na UTI multidisciplinar do CHUA.

Avaliar a qualidade de vida com disfagia em pacientes que desenvolveram TEA-UTI após alta hospitalar.

Determinar a taxa de mortalidade de pacientes pós-extubados e traqueostomizados internados na UTI do CHUA.

TAMANHO DA AMOSTRA: Como não existem dados sobre complicações causadas pela disfagia em nossa unidade, consideramos o estudo de McIntyre et al. (2022), que mostra uma incidência de pneumonia de 21% em pacientes com TEA-UTI e de 9% em pacientes extubados sem disfagia (OR=2,51; IC 95% 1,27-4,95). Com base nessas premissas, o tamanho da amostra foi calculado por meio do programa Epiinfo®, estimando-se intervalo de confiança (IC) de 95%, poder de 80% e proporção de grupos de 1:1. Obtemos uma amostra de 360 ​​participantes, acrescentando 15% para potenciais perdas, o que significa mais 54 pacientes. O tamanho final da amostra a ser alcançado é de 414 participantes. Os participantes serão selecionados por meio de amostragem consecutiva, atendendo aos critérios de inclusão, e sempre com consentimento assinado após informação verbal e entrega da ficha informativa. De acordo com dados estatísticos da UCI do CHUA de anos anteriores, a obtenção desta amostra demorará provavelmente dois anos.

PERÍODO DE RECRUTAMENTO: setembro de 2024 a setembro de 2026 (2 anos) CONCLUSÃO DO ESTUDO: Conclusão do estudo até o final do acompanhamento, óbito ou retirada do consentimento informado.

VARIÁVEIS E INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO:

Idade (diferença entre data de nascimento e data de admissão). Coletado do prontuário médico.

Sexo (masculino/feminino). Conforme registrado no prontuário médico. Comorbidades (história pessoal de doença). Coletado do prontuário médico. Diagnóstico de admissão categorizado: cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, neurológico, trauma, metabólico, hematológico, urológico, intoxicações e outros. Estes podem ser posteriormente analisados ​​​​como dois grupos: NEUROCRÍTICOS/NÃO NEUROCRÍTICOS.

Presença de sonda NG e número de dias. Número e tipo (Levin®, Flekka®, nasojejunal). Coletado do prontuário diário do paciente na UTI.

Tubo endotraqueal utilizado: número e tipo (subglótico/não subglótico). Coletado do gráfico de sinais vitais.

Traqueostomia: técnica utilizada para inserção (PERCUTÂNEA/CIRÚRGICA), número e tipo de cânula (com balonete/sem balonete). Coletado do gráfico de sinais vitais do paciente.

Dias de internação pré-UTI (data de internação na UTI - data de internação hospitalar). Coletado do prontuário médico.

Dias de internação na UTI (data de transferência para enfermaria ou óbito - data de internação na UTI). Coletado do prontuário médico.

Dias de internação pós-UTI (desde a transferência para enfermaria até a alta). Coletado do prontuário médico.

Tempo total de internação (dia da alta - dia da internação). Coletado do prontuário médico.

Dias com ventilação mecânica invasiva (VMI). Coletado do gráfico de sinais vitais da UTI.

Dias com tubo endotraqueal (TET). Coletado do gráfico de sinais vitais da UTI. Dias com traqueostomia. Coletado do gráfico de sinais vitais da UTI. Destino da alta (domicílio/instalação de saúde). Coletado do prontuário, no momento da alta de enfermagem.

Gravidade do paciente em UTI utilizando o Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Coletado do prontuário do paciente.

Avaliação Sequencial de Falência de Órgãos (SOFA). Coletado do prontuário do paciente.

Parâmetros nutricionais:

Índice de Massa Corporal (IMC). Coletaremos peso e altura, referentes ao estado basal. Medição de peso: ao iniciar a alimentação oral, o paciente será pesado em uma cadeira ou balança de cama. Após transferência para a enfermaria (balança de cadeira). Com um mês e três meses na clínica pós-UTI. Medição de altura: pela primeira vez é possível medir com um estadiômetro.

Parâmetros bioquímicos: pré-albumina, colesterol e proteína C reativa (PCR). Coletado do prontuário médico. Na semana da realização do teste de deglutição, no dia da transferência para a enfermaria, na alta e aos 30 dias de internação.

Existência de TEA-UTI determinada pelo mV-VST13. Para realizar o teste o paciente deve apresentar nível de consciência adequado, RASS 0 e CAM-ICU negativo. O teste será sempre realizado antes de iniciar a ingestão oral. Se positivo, indicando UTI-ASD, será repetido semanalmente, na enfermaria todas as semanas enquanto positivo. Caso permaneça positivo, será acompanhado no ambulatório de endocrinologia, para que sejam coletados os dados de suas avaliações.

Complicações respiratórias:

Infecções respiratórias. Coletamos diagnósticos de TRAQUEOBRONQUITE e PNEUMONIA descritos em prontuário. O diagnóstico pode ocorrer ao longo do acompanhamento, incluindo visitas ao centro de saúde e serviços de emergência. Registre a data do prontuário médico.

Broncoaspiração. Descrito no prontuário como confirmado ou suspeito. Broncoaspiração sim/não e data em que ocorre.

Reintubação sim/não. Número de vezes. Coletado do gráfico de sinais vitais da UTI. Readmissões hospitalares por complicações de distúrbios de deglutição. Conforme descrito na nota de admissão. Coletado do prontuário médico informatizado.

Visitas de emergência devido a complicações de distúrbios de deglutição. Coletado do prontuário médico informatizado.

Qualidade de vida, utilizando o Questionário de Qualidade de Vida na Deglutição para adultos (SWAL-QoL). O SWAL-QoL é composto por 44 itens distribuídos em 11 domínios: duração da refeição, desejo de comer, seleção de alimentos, comunicação, sobrecarga, medo, papel social, saúde mental, fadiga e sono. É de fácil aplicação e fornece informações sobre a autopercepção de qualidade de vida. Avalia o impacto da disfagia no paciente, os sintomas, como a disfagia afeta as escolhas alimentares, o impacto social da disfagia, entre outros. Cada item é avaliado de 1 a 5 (1 representa o pior estado e 5 representa o estado mais favorável) e é agrupado em 10 escalas que são avaliadas de forma independente (sendo 0% o menos favorável e 100% o mais favorável). Pontuações mais baixas estão associadas a pior qualidade de vida.

Morte sim/não. Se ocorrer desde a inclusão no estudo até a sua conclusão. Caso ocorra, será registrada a data do óbito. Coletado do prontuário médico.

Adaptação nutricional. Dieta prescrita (tipo de dieta hospitalar ou nutrição enteral) e via de administração: oral, sonda NG ou gastrostomia endoscópica percutânea (PEG).

Foi desenvolvido um formulário de coleta de dados ad hoc, onde todas as variáveis ​​do estudo serão registradas em uma planilha para cada participante. Os dados serão salvaguardados para preservar a privacidade e confidencialidade dos participantes, e será criada uma base de dados para posterior análise.

Coleta de dados

Após a aprovação do Comité de Ética na Investigação em Medicamentos (CEIm) da Área de Saúde de Albacete, bem como a autorização do chefe do departamento e supervisor da UCI do CHUA, e uma vez verificada a idoneidade das instalações, será iniciada a recolha de dados daqueles pacientes que atendessem aos critérios de inclusão e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido, após terem recebido informações verbais. Todos os participantes serão submetidos à avaliação da disfagia por meio do mV-VST, e será iniciado o registro das variáveis ​​​​no caderno de coleta de dados especialmente elaborado.

O mV-VST se baseia no teste de três texturas: néctar, pudim e líquida, preparada com água mineral e espessante. Neste estudo será utilizado o espessante atualmente disponível na unidade e a equipe será devidamente treinada para seu uso. O teste inicia-se com a textura do néctar, aumentando gradativamente os volumes até 5, 10 e 15 ml, que são depositados consecutivamente na boca por meio de uma seringa de cone largo de 50 ml. Essas texturas serão coloridas com corante alimentar azul para melhor visualização de possíveis aspirações pulmonares, distinguindo-as das secreções normais, o que é especialmente importante em pacientes traqueostomizados.

Para cada textura devem ser atendidos os seguintes critérios de segurança: (1) presença de tosse, (2) dessaturação maior que 3%, (3) alterações no tom de voz (não aplicável para pacientes traqueostomizados) e (4) presença de resíduo esofágico, perguntando ao paciente se ele sente que não engoliu tudo. Caso não haja alteração desses parâmetros com a textura néctar, o mesmo processo será seguido com as texturas pudim e líquida nesta ordem.

O líquido é a última viscosidade testada porque os pacientes da UTI têm grande dificuldade para engolir líquidos. Após seis tomadas ao final do mV-VST, a fadiga pode piorar a disfagia por ICU-AW (fraqueza adquirida na UTI), tornando mais evidente o risco de aspiração ao ingerir líquidos. Diferentemente do V-VST original, que considera a presença de resíduo faríngeo como medida de eficácia, nós o avaliamos como parâmetro de segurança, pois pacientes disfágicos em UTI têm maior probabilidade de apresentar aspiração pulmonar de resíduo faríngeo devido à redução da força para eliminá-lo de volta à boca. O risco de disfagia e aspiração só será descartado para pacientes que apresentarem deglutição segura para todos os volumes e viscosidades testados no mV-VST. Caso algum parâmetro de segurança seja alterado, a avaliação será interrompida, diagnosticando TEA-UTI e risco de aspiração. Um teste será considerado POSITIVO, e TEA-UTI será diagnosticado quando um SIM aparecer na caixa correspondente em nossa ficha de coleta de dados, significando que o paciente não tolerou aquela textura porque um parâmetro de segurança foi afetado (por exemplo, presença de tosse , dessaturação >3%, alteração no tom de voz ou aparecimento de resíduo faríngeo).

Para realizar o mV-VST, os pacientes pós-extubados deverão estar intubados por ≥48 horas, e o teste será realizado 24 horas após a extubação. Para pacientes traqueostomizados, aguardaremos quatro dias após a criação do estoma para realizar o teste, e esses pacientes deverão ser desconectados da ventilação mecânica invasiva por pelo menos 6 horas por dia.

Os pacientes devem estar acordados, conscientes e cooperativos, com RASS = 0 e CAM-ICU negativo. Durante o procedimento, o paciente permanecerá sentado na cama (pelo menos 45°) ou em uma cadeira e será monitorado durante todo o procedimento. Para pacientes traqueostomizados, o teste será realizado com o balonete desinflado e, para aqueles que toleram, com válvula falante.

A identificação do paciente será feita por meio de um número consecutivo de inclusão no estudo, respeitando a confidencialidade dos dados.

O peso registrado na admissão será aquele informado pelo paciente ou familiar (considerando a impossibilidade de pesagem do paciente por instabilidade clínica na admissão na UTI). Após a extubação, o peso será registrado na balança do leito ou na balança da cadeira (dependendo da condição do paciente). A altura será registada quando for possível medir o paciente através de um estadiómetro (mesma marca e modelo disponível em todo o CHUA).

O paciente seguirá a prática usual tanto na UTI, enfermaria de internação e clínica pós-UTI. Será monitorada a ocorrência de variáveis ​​de desfecho, incluindo complicações respiratórias e readmissões, bem como o estado nutricional avaliado.

Com base no resultado do mV-VST, a dieta do paciente será adaptada ou, na impossibilidade de alimentação por via oral, será decidido se administrará nutrição enteral via SNG (sonda nasogástrica) ou PEG (gastrostomia endoscópica percutânea), que será registrada em a história clínica e os investigadores documentarão.

Durante a internação e após a alta da UTI, o paciente será acompanhado, registrando os resultados das avaliações de disfagia realizadas (se continuarem sendo necessárias), anotando parâmetros antropométricos e bioquímicos e monitorando a ocorrência de variáveis ​​de desfecho.

Após a alta hospitalar, os pacientes serão acompanhados por meio de histórico clínico informatizado, buscando novas internações por complicações, bem como visitas ao seu centro de saúde ou pronto-socorro.

Os pacientes geralmente são agendados para consultas de acompanhamento pós-UTI 30 e 90 dias após a alta hospitalar. Durante essas visitas, o mV-VST será reavaliado se necessário, e na visita de 90 dias, a qualidade de vida percebida será avaliada por meio do Questionário de Qualidade de Vida da Deglutição para a população adulta (SWAL-QoL).