Inzidenz und Komplikationen von Dysphagie nach Extubation und Tracheotomie bei erwachsenen Patienten auf der Intensivstation

Hypothese: Patienten mit einer auf der Intensivstation erworbenen Schluckstörung (ICU-ASD) haben eine höhere Häufigkeit von Atemwegskomplikationen und einen schlechteren Ernährungszustand im Vergleich zu Patienten ohne Dysphagie.

Ziele:

Hauptziel: Analyse des Auftretens von Atemwegs- und Ernährungskomplikationen im Zusammenhang mit einer auf der Intensivstation erworbenen Schluckstörung (ICU-ASD) bei Patienten, die länger als 48 Stunden intubiert oder tracheostomiert wurden, auf der multidisziplinären Intensivstation der CHUA und Untersuchung möglicher Faktoren im Zusammenhang mit ihrem Auftreten .

Sekundäre Ziele:

Bestimmung der Inzidenz von ICU-ASD auf der multidisziplinären Intensivstation am CHUA. Bestimmung der Häufigkeit von Atemwegskomplikationen bei postextubierten und tracheostomierten Patienten auf der multidisziplinären Intensivstation am CHUA.

Beurteilung des Ernährungszustands postextubierter und tracheostomierter Patienten auf der multidisziplinären Intensivstation der CHUA.

Bewertung der Lebensqualität mit Dysphagie bei Patienten, die nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Intensiv-ASD entwickelten.

Bestimmung der Sterblichkeitsrate postextubierter und tracheostomierter Patienten auf der Intensivstation des CHUA.

Stichprobengröße: Da in unserer Abteilung keine Daten zu durch Dysphagie verursachten Komplikationen vorliegen, haben wir die Studie von McIntyre et al. (2022), die eine Pneumonie-Inzidenz von 21 % bei Patienten mit ICU-ASD und 9 % bei extubierten Patienten ohne Dysphagie zeigt (OR=2,51; 95 %-KI 1,27–4,95). Basierend auf diesen Prämissen wurde die Stichprobengröße mithilfe des Epiinfo®-Programms berechnet, wobei ein Konfidenzintervall (KI) von 95 %, eine Trennschärfe von 80 % und ein Gruppenverhältnis von 1:1 geschätzt wurden. Wir erhalten eine Stichprobe von 360 Teilnehmern und addieren 15 % für potenzielle Verluste, was 54 zusätzliche Patienten bedeutet. Die endgültige zu erreichende Stichprobengröße beträgt 414 Teilnehmer. Die Auswahl der Teilnehmer erfolgt durch aufeinanderfolgende Stichproben, Erfüllung der Einschlusskriterien und immer mit unterschriebener Einwilligung nach mündlicher Information und Zustellung des Informationsblatts. Laut statistischen Daten der CHUA-Intensivstation aus früheren Jahren wird es wahrscheinlich zwei Jahre dauern, bis diese Stichprobe erreicht ist.

REKRUTIERUNGSZEITRAUM: September 2024 – September 2026 (2 Jahre) ABSCHLUSS DER STUDIE: Abschluss der Studie bis zum Ende der Nachbeobachtung, zum Tod oder zum Widerruf der Einwilligung nach Aufklärung.

VARIABLEN UND MESSGERÄTE:

Alter (Differenz zwischen Geburtsdatum und Aufnahmedatum). Aus der Krankenakte entnommen.

Geschlecht (männlich/weiblich). Wie in der Krankenakte vermerkt. Komorbiditäten (persönliche Krankheitsgeschichte). Aus der Krankenakte entnommen. Kategorisierte Aufnahmediagnose: kardiovaskulär, respiratorisch, gastrointestinal, neurologisch, traumatisch, metabolisch, hämatologisch, urologisch, Intoxikationen und andere. Diese können später in zwei Gruppen analysiert werden: NEUROKRITISCH/NICHT-NEUROKRITISCH.

Vorhandensein einer NG-Röhre und Anzahl der Tage. Anzahl und Typ (Levin®, Flekka®, nasojejunal). Entnommen aus dem Tagesplan des Patienten auf der Intensivstation.

Verwendeter Endotrachealtubus: Anzahl und Typ (subglottisch/nicht subglottisch). Entnommen aus der Tabelle der Vitalfunktionen.

Tracheotomie: Technik zur Einführung (PERKUTAN/CHIRURGISCH), Kanülennummer und Typ (mit Manschette/ohne Manschette). Entnommen aus der Vitalzeichentabelle des Patienten.

Tage der Aufnahme vor der Intensivstation (Datum der Aufnahme auf die Intensivstation – Datum der Aufnahme ins Krankenhaus). Aus der Krankenakte entnommen.

Tage der Aufnahme auf die Intensivstation (Datum der Verlegung auf die Station oder des Todes – Datum der Aufnahme auf die Intensivstation). Aus der Krankenakte entnommen.

Tage nach der Aufnahme auf die Intensivstation (von der Verlegung auf die Station bis zur Entlassung). Aus der Krankenakte entnommen.

Gesamtaufenthalt im Krankenhaus (Tag der Entlassung – Tag der Aufnahme). Aus der Krankenakte entnommen.

Tage mit invasiver mechanischer Beatmung (IMV). Entnommen aus der Vitalzeichentabelle der Intensivstation.

Tage mit Endotrachealtubus (ETT). Entnommen aus der Vitalzeichentabelle der Intensivstation. Tage mit Tracheotomie. Entnommen aus der Vitalzeichentabelle der Intensivstation. Entlassungsziel (Heim/Gesundheitseinrichtung). Wird zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Pflege aus der Krankenakte entnommen.

Schweregrad des Patienten auf der Intensivstation mithilfe der Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Entnommen aus der Krankenakte des Patienten.

Sequentielle Organversagensbewertung (SOFA). Entnommen aus der Krankenakte des Patienten.

Ernährungsparameter:

Body-Mass-Index (BMI). Wir erfassen Gewicht und Größe, bezogen auf den Ausgangszustand. Gewichtsmessung: Zu Beginn der oralen Nahrungsaufnahme wird der Patient auf einer Stuhl- oder Bettwaage gewogen. Bei Übergabe auf die Station (Stuhlwaage). Nach einem Monat und drei Monaten in der Post-Intensivklinik. Höhenmessung: Erstmals ist eine Messung mit einem Stadiometer möglich.

Biochemische Parameter: Präalbumin, Cholesterin und C-reaktives Protein (CRP). Aus der Krankenakte entnommen. In der Woche, in der der Schlucktest durchgeführt wird, am Tag der Verlegung auf die Station, bei der Entlassung und am 30. Tag in der Klinik.

Vorliegen von ICU-ASD, bestimmt mit dem mV-VST13. Um den Test durchführen zu können, muss der Patient ausreichend bei Bewusstsein sein, RASS 0 und CAM-ICU-negativ sein. Der Test wird immer vor Beginn der oralen Einnahme durchgeführt. Wenn positiv, was auf ICU-ASD hinweist, wird es wöchentlich wiederholt, auf der Station jede Woche, solange positiv. Wenn es weiterhin positiv ist, wird es in der Klinik für Endokrinologie weiterverfolgt, sodass Daten aus deren Beurteilungen gesammelt werden.

Atemwegskomplikationen:

Infektionen der Atemwege. Wir sammeln die in der Krankenakte beschriebenen Diagnosen zu Tracheobronchiitis und Pneumonie. Die Diagnose kann während der gesamten Nachsorge erfolgen, einschließlich Besuchen im Gesundheitszentrum und bei Notdiensten. Notieren Sie das Datum aus der Krankenakte.

Bronchoaspiration. Wird in der Krankenakte als bestätigt oder vermutet beschrieben. Bronchoaspiration ja/nein und das Datum, an dem sie auftritt.

Reintubation ja/nein. Anzahl der Male. Entnommen aus der Vitalzeichentabelle der Intensivstation. Wiedereinweisungen ins Krankenhaus aufgrund von Komplikationen bei Schluckstörungen. Wie im Zulassungsbescheid beschrieben. Aus der computergestützten Krankenakte entnommen.

Notfallbesuche aufgrund von Komplikationen bei einer Schluckstörung. Aus der computergestützten Krankenakte entnommen.

Lebensqualität anhand des Fragebogens zur Lebensqualität beim Schlucken für Erwachsene (SWAL-QoL). Die SWAL-QoL besteht aus 44 Elementen, die in 11 Bereiche verteilt sind: Essensdauer, Esswunsch, Lebensmittelauswahl, Kommunikation, Belastung, Angst, soziale Rolle, psychische Gesundheit, Müdigkeit und Schlaf. Es ist einfach anzuwenden und gibt Aufschluss über die Selbsteinschätzung der Lebensqualität. Dabei werden unter anderem die Auswirkungen der Dysphagie auf den Patienten, die Symptome, die Auswirkungen der Dysphagie auf die Ernährungsgewohnheiten und die sozialen Auswirkungen bewertet. Jedes Element wird mit einer Skala von 1 bis 5 bewertet (1 stellt den schlechtesten Zustand und 5 den günstigsten Zustand dar) und ist in 10 Skalen gruppiert, die unabhängig voneinander bewertet werden (wobei 0 % der ungünstigste und 100 % der günstigste ist). Niedrigere Werte sind mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden.

Tod ja/nein. Wenn es von der Aufnahme in die Studie bis zu deren Abschluss erfolgt. In diesem Fall wird das Sterbedatum erfasst. Aus der Krankenakte entnommen.

Ernährungsanpassung. Verordnete Diät (Art der Krankenhausdiät oder enterale Ernährung) und Verabreichungsweg: oral, NG-Sonde oder perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG).

Es wurde ein Ad-hoc-Datenerfassungsformular entwickelt, bei dem alle Studienvariablen für jeden Teilnehmer auf einem Blatt aufgezeichnet werden. Die Daten werden geschützt, um die Privatsphäre und Vertraulichkeit der Teilnehmer zu wahren, und es wird eine Datenbank für die anschließende Analyse erstellt.

Datenerfassung

Nach Erhalt der Genehmigung durch das Research Ethics Committee for Medicines (CEIm) des Albacete Health Area sowie der Genehmigung durch den Abteilungsleiter und den ICU-Supervisor des CHUA und nach Überprüfung der Eignung der Einrichtungen beginnt die Datenerfassung für diese Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und die Einverständniserklärung unterzeichnen, nachdem sie mündliche Informationen erhalten haben. Alle Teilnehmer werden einer Dysphagiebeurteilung mit dem mV-VST unterzogen und mit der Aufzeichnung der Variablen im speziell entwickelten Datenerfassungsnotizbuch wird begonnen.

Der mV-VST basiert auf der Prüfung von drei Texturen: Nektar, Pudding und Flüssigkeit, zubereitet mit Mineralwasser und einem Verdickungsmittel. In dieser Studie wird das derzeit in der Anlage verfügbare Verdickungsmittel verwendet und das Personal wird entsprechend in dessen Verwendung geschult. Der Test beginnt mit der Nektartextur, wobei die Volumina schrittweise auf 5, 10 und 15 ml erhöht werden und nacheinander mit einer 50-ml-Spritze mit breitem Konus in den Mund gegeben werden. Diese Texturen werden mit blauer Lebensmittelfarbe eingefärbt, um mögliche Lungenaspirationen besser sichtbar zu machen und sie von normalen Sekreten zu unterscheiden, was besonders bei tracheotomierten Patienten wichtig ist.

Für jede Textur müssen die folgenden Sicherheitskriterien erfüllt sein: (1) Vorhandensein von Husten, (2) Entsättigung von mehr als 3 %, (3) Veränderungen im Stimmton (gilt nicht für tracheotomierte Patienten) und (4) Vorhandensein von Speiseröhrenrückstände und fragt den Patienten, ob er das Gefühl hat, nicht alles verschluckt zu haben. Wenn sich diese Parameter bei der Nektartextur nicht ändern, wird der gleiche Vorgang mit den Pudding- und Flüssigkeitstexturen in dieser Reihenfolge durchgeführt.

Flüssigkeit ist die letzte getestete Viskosität, da Intensivpatienten große Schwierigkeiten beim Schlucken von Flüssigkeiten haben. Nach sechs Einnahmevorgängen am Ende des mV-VST kann Müdigkeit die Dysphagie aufgrund von ICU-AW (auf der Intensivstation erworbene Schwäche) verschlimmern, wodurch das Risiko einer Aspiration bei der Einnahme von Flüssigkeiten deutlicher wird. Im Gegensatz zum ursprünglichen V-VST, bei dem das Vorhandensein von Rachenrückständen als Maß für die Wirksamkeit betrachtet wird, bewerten wir es als Sicherheitsparameter, da bei Intensivpatienten mit Dysphagie aufgrund der verringerten Kraft zur Beseitigung von Rachenrückständen die Wahrscheinlichkeit einer pulmonalen Aspiration von Rachenrückständen höher ist zurück zum Mund. Das Risiko von Dysphagie und Aspiration wird nur bei Patienten ausgeschlossen, die bei allen getesteten Volumina und Viskositäten im mV-VST ein sicheres Schlucken zeigen. Wenn ein Sicherheitsparameter geändert wird, wird die Auswertung unterbrochen, wodurch ein ICU-ASD und ein Aspirationsrisiko diagnostiziert werden. Ein Test gilt als POSITIV und ICU-ASD wird diagnostiziert, wenn im entsprechenden Feld auf unserem Datenerfassungsblatt ein JA erscheint, was bedeutet, dass der Patient diese Textur nicht vertragen hat, weil ein Sicherheitsparameter beeinträchtigt wurde (z. B. Vorhandensein von Husten). , Entsättigung >3 %, Veränderung des Stimmtons oder Auftreten von Rachenrückständen).

Um den mV-VST durchführen zu können, müssen postextubierte Patienten ≥48 Stunden intubiert gewesen sein und der Test wird 24 Stunden nach der Extubation durchgeführt. Bei tracheotomierten Patienten warten wir vier Tage nach der Stomaanlage, um den Test durchzuführen, und diese Patienten müssen mindestens sechs Stunden am Tag von der invasiven mechanischen Beatmung getrennt werden.

Die Patienten müssen wach, bei Bewusstsein und kooperativ sein, mit einem RASS = 0 und einem negativen CAM-ICU. Während des Eingriffs bleibt der Patient im Bett (mindestens 45°) oder auf einem Stuhl sitzen und wird durchgehend überwacht. Bei tracheostomierten Patienten wird der Test mit entleerter Manschette und bei Patienten, die dies tolerieren, mit einem Sprechventil durchgeführt.

Die Patientenidentifikation erfolgt unter Wahrung der Datenvertraulichkeit anhand einer fortlaufenden Einschlussnummer in die Studie.

Das bei der Aufnahme aufgezeichnete Gewicht ist das vom Patienten oder seiner Familie angegebene Gewicht (unter Berücksichtigung der Unmöglichkeit, den Patienten aufgrund der klinischen Instabilität bei der Aufnahme auf die Intensivstation zu wiegen). Nach der Extubation wird das Gewicht entweder auf der Bettwaage oder auf der Stuhlwaage aufgezeichnet (je nach Zustand des Patienten). Die Körpergröße wird aufgezeichnet, wenn es möglich ist, den Patienten mit einem Stadiometer zu messen (dieselbe Marke und dasselbe Modell sind im gesamten CHUA erhältlich).

Der Patient folgt der üblichen Praxis sowohl auf der Intensivstation als auch auf der Krankenhausstation und in der Post-Intensivstation. Das Auftreten von Ergebnisvariablen wird überwacht, einschließlich Atemwegskomplikationen und Rückübernahmen, sowie der bewertete Ernährungszustand.

Basierend auf dem mV-VST-Ergebnis wird die Ernährung des Patienten angepasst oder, falls eine orale Ernährung nicht möglich ist, über eine enterale Ernährung über NGT (Nasensonde) oder PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) entschieden, was protokolliert wird die klinische Vorgeschichte und die Ermittler werden dokumentieren.

Während des Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung aus der Intensivstation wird der Patient weiterbeobachtet, wobei die Ergebnisse der durchgeführten Dysphagie-Bewertungen aufgezeichnet werden (falls weiterhin erforderlich), anthropometrische und biochemische Parameter notiert werden und das Auftreten von Ergebnisvariablen überwacht wird.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten anhand der computergestützten Anamnese überwacht und auf Neuaufnahmen aufgrund von Komplikationen sowie auf Besuche in ihrem Gesundheitszentrum oder in der Notaufnahme geachtet.

Für die Patienten sind in der Regel 30 und 90 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Nachuntersuchungen auf der Intensivstation geplant. Bei diesen Besuchen wird der mV-VST bei Bedarf neu bewertet, und beim 90-tägigen Besuch wird die wahrgenommene Lebensqualität anhand des Fragebogens zur Schluckqualität für die erwachsene Bevölkerung (SWAL-QoL) beurteilt.