Incidencia y complicaciones de la disfagia postextubación y postraqueotomía en pacientes adultos en la unidad de cuidados críticos

Hipótesis: Los pacientes con trastorno de la deglución adquirido en la UCI (UCI-ASD) tienen una mayor frecuencia de complicaciones respiratorias y peor estado nutricional en comparación con los pacientes sin disfagia.

Objetivos:

Objetivo principal: analizar la aparición de complicaciones respiratorias y nutricionales asociadas con el trastorno de la deglución adquirido en la UCI (UCI-ASD) en pacientes intubados durante más de 48 horas o traqueotomizados en la UCI multidisciplinaria del CHUA, y explorar posibles factores relacionados con su aparición. .

Objetivos secundarios:

Determinar la incidencia de UCI-TEA en la UCI multidisciplinar del CHUA. Determinar la frecuencia de complicaciones respiratorias en pacientes posextubados y traqueotomizados en la UCI multidisciplinaria del CHUA.

Evaluar el estado nutricional de pacientes posextubados y traqueotomizados en la UCI multidisciplinaria del CHUA.

Evaluar la calidad de vida con disfagia en pacientes que desarrollaron UCI-CIA después del alta hospitalaria.

Determinar la tasa de mortalidad de los pacientes posextubados y traqueostomizados en la UCI del CHUA.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Dado que no existen datos sobre las complicaciones causadas por la disfagia en nuestra unidad, hemos considerado el estudio de McIntyre et al. (2022), que muestra una incidencia de neumonía del 21% en pacientes con UCI-CIA y del 9% en pacientes extubados sin disfagia (OR=2,51; IC 95% 1,27-4,95). Con base en estas premisas, se calculó el tamaño de la muestra mediante el programa Epiinfo®, estimando un intervalo de confianza (IC) del 95%, una potencia del 80% y una relación de grupo de 1:1. Obtenemos una muestra de 360 ​​participantes, sumando un 15% por pérdidas potenciales, lo que supone 54 pacientes adicionales. El tamaño de muestra final que se alcanzará es de 414 participantes. Los participantes serán seleccionados mediante muestreo consecutivo, cumpliendo criterios de inclusión, y siempre con el consentimiento firmado tras la información verbal y entrega de la hoja informativa. Según datos estadísticos del CHUA ICU de años anteriores, lograr esta muestra probablemente llevará dos años.

PERIODO DE RECLUTAMIENTO: Septiembre de 2024-septiembre de 2026 (2 años) FINALIZACIÓN DEL ESTUDIO: Finalización del estudio hasta el final del seguimiento, fallecimiento o retirada del consentimiento informado.

VARIABLES E INSTRUMENTOS DE MEDIDA:

Edad (diferencia entre fecha de nacimiento y fecha de ingreso). Recogido del expediente médico.

Sexo (masculino/femenino). Según consta en la historia clínica. Comorbilidades (antecedentes personales de enfermedad). Recogido del expediente médico. Diagnóstico de ingreso categorizado: cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neurológico, traumatológico, metabólico, hematológico, urológico, intoxicaciones y otros. Posteriormente se podrán analizar en dos grupos: NEUROCRITICOS/NO NEUROCRITICOS.

Presencia de sonda nasogástrica y número de días. Número y tipo (Levin®, Flekka®, nasoyeyunal). Recopilado del historial diario de la UCI del paciente.

Tubo endotraqueal utilizado: número y tipo (subglótico/no subglótico). Obtenido del cuadro de signos vitales.

Traqueostomía: técnica utilizada para su inserción (PERCUTÁNEA/QUIRÚRGICA), número de cánula y tipo (con manguito/sin manguito). Obtenido del cuadro de signos vitales del paciente.

Días de ingreso pre-UCI (fecha de ingreso en UCI - fecha de ingreso hospitalario). Recogido del expediente médico.

Días de ingreso en UCI (fecha de traslado a planta o fallecimiento - fecha de ingreso en UCI). Recogido del expediente médico.

Días de post-ingreso en UCI (desde el traslado a planta hasta el alta). Recogido del expediente médico.

Estancia hospitalaria total (día de alta - día de ingreso). Recogido del expediente médico.

Días con ventilación mecánica invasiva (VMI). Obtenido del cuadro de signos vitales de la UCI.

Días con tubo endotraqueal (TET). Obtenido del cuadro de signos vitales de la UCI. Días con traqueotomía. Obtenido del cuadro de signos vitales de la UCI. Destino del alta (hogar/centro de atención médica). Recogidos de la historia clínica, en el momento del alta de enfermería.

Gravedad del paciente en UCI mediante la Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica (APACHE) II. Recogidos de la historia clínica del paciente.

Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA). Recogidos de la historia clínica del paciente.

Parámetros nutricionales:

Índice de masa corporal (IMC). Recogeremos peso y talla, refiriéndose al estado basal. Medición de peso: cuando se inicia la alimentación oral se pesará al paciente en una silla o báscula de cama. Al momento del traslado a sala (báscula de silla). Al mes y tres meses en la clínica post-UCI. Medición de altura: primera vez que es posible medir con un estadiómetro.

Parámetros bioquímicos: prealbúmina, colesterol y proteína C reactiva (PCR). Recogido del expediente médico. La semana en que se realiza la prueba de deglución, el día de traslado a planta, al alta y a los 30 días de estancia en clínica.

Existencia de UCI-ASD determinada mediante el mV-VST13. Para realizar la prueba el paciente debe tener un nivel de conciencia adecuado, RASS 0 y CAM-ICU negativo. La prueba siempre se realizará antes de iniciar la ingesta oral. Si es positivo, indicando UCI-ASD, se repetirá semanalmente, en planta cada semana mientras sea positivo. Si sigue positivo se le dará seguimiento en la consulta de endocrinología, por lo que se recogerán los datos de sus valoraciones.

Complicaciones respiratorias:

Infecciones respiratorias. Recopilamos diagnósticos de TRAQUEOBRONQUITIS y NEUMONÍA descritos en la historia clínica. El diagnóstico puede producirse a lo largo del seguimiento, incluidas las visitas al centro de salud y a los servicios de urgencias. Registre la fecha del expediente médico.

Broncoaspiración. Descrito en la historia clínica como confirmado o sospechado. Broncoaspiración sí/no y fecha en la que se produce.

Reintubación si/no. Número de veces. Obtenido del cuadro de signos vitales de la UCI. Reingresos hospitalarios por complicaciones del trastorno de la deglución. Tal y como se describe en la nota de admisión. Recogidos de la historia clínica informatizada.

Visitas de urgencia por complicaciones del trastorno de la deglución. Recogidos de la historia clínica informatizada.

Calidad de vida, mediante el Cuestionario de Calidad de Vida en Deglución para adultos (SWAL-QoL). El SWAL-QoL consta de 44 ítems distribuidos en 11 dominios: duración de la comida, deseo de comer, selección de alimentos, comunicación, carga, miedo, rol social, salud mental, fatiga y sueño. Es de fácil aplicación y proporciona información sobre la autopercepción de la calidad de vida. Evalúa el impacto de la disfagia en el paciente, los síntomas, cómo la disfagia afecta la elección de alimentos, el impacto social de la disfagia, entre otros. Cada ítem se califica del 1 al 5 (1 representa el peor estado y 5 representa el estado más favorable) y se agrupa en 10 escalas que se evalúan de forma independiente (siendo 0% el menos favorable y 100% el más favorable). Las puntuaciones más bajas se asocian con una peor calidad de vida.

Muerte sí/no. Si se produce desde la inclusión en el estudio hasta su finalización. Si esto ocurre, se registrará la fecha del fallecimiento. Recogido del expediente médico.

Adaptación nutricional. Dieta prescrita (tipo de dieta hospitalaria o nutrición enteral) y vía de administración: oral, sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).

Se ha desarrollado un formulario de recopilación de datos ad hoc, donde todas las variables del estudio se registrarán en una hoja para cada participante. Los datos se salvaguardarán para preservar la privacidad y confidencialidad de los participantes y se creará una base de datos para su posterior análisis.

Recopilación de datos

Tras recibir la aprobación del Comité Ético de Investigación en Medicamentos (CEIm) del Área de Salud de Albacete, así como la autorización del jefe de servicio y supervisor de la UCI del CHUA, y una vez comprobada la idoneidad de las instalaciones, se comenzará la recogida de datos de aquellos pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y firmen el consentimiento informado, luego de haber recibido información verbal. Todos los participantes se someterán a una evaluación de la disfagia utilizando el mV-VST y se iniciará el registro de variables en el cuaderno de recopilación de datos especialmente diseñado.

El mV-VST se basa en probar tres texturas: néctar, pudín y líquida, preparadas con agua mineral y un espesante. En este estudio se utilizará el espesante actualmente disponible en la unidad y el personal estará debidamente capacitado en su uso. La prueba comienza con la textura del néctar, aumentando gradualmente los volúmenes hasta 5, 10 y 15 ml, los cuales se depositan consecutivamente en la boca mediante una jeringa de cono ancho de 50 ml. Estas texturas se colorearán con colorante alimentario azul para visualizar mejor las posibles aspiraciones pulmonares, distinguiéndolas de las secreciones normales, algo especialmente importante en pacientes traqueotomizados.

Para cada textura se deben cumplir los siguientes criterios de seguridad: (1) presencia de tos, (2) desaturación mayor al 3%, (3) cambios en el tono de voz (no aplicable para pacientes traqueotomizados) y (4) presencia de residuo esofágico, preguntando al paciente si siente que no ha tragado todo. Si no hay alteración de estos parámetros con la textura del néctar, se seguirá el mismo proceso con las texturas de budín y líquidas en ese orden.

El líquido es la última viscosidad probada porque los pacientes de la UCI tienen grandes dificultades para tragar líquidos. Después de seis ingestas al final del mV-VST, la fatiga puede empeorar la disfagia por ICU-AW (debilidad adquirida en la UCI), haciendo más evidente el riesgo de aspiración al ingerir líquidos. A diferencia del V-VST original, que considera la presencia de residuos faríngeos como una medida de eficacia, lo evaluamos como un parámetro de seguridad, ya que los pacientes de la UCI con disfagia tienen más probabilidades de experimentar aspiración pulmonar de residuos faríngeos debido a la reducción de la fuerza para eliminarlos. de nuevo a la boca. Solo se descartará el riesgo de disfagia y aspiración en pacientes que demuestren una deglución segura para todos los volúmenes y viscosidades probados en el mV-VST. Si se altera algún parámetro de seguridad se interrumpirá la evaluación, diagnosticándose UCI-CIA y riesgo de aspiración. Una prueba se considerará POSITIVA y se diagnosticará UCI-TEA cuando en el cuadro correspondiente de nuestra ficha de recogida de datos aparezca un SÍ, significando que el paciente no ha tolerado esa textura porque se ha visto afectado algún parámetro de seguridad (p. ej., presencia de tos). , desaturación >3%, cambio en el tono de voz o aparición de residuos faríngeos).

Para realizar la mV-VST, los pacientes posextubados deben haber estado intubados durante ≥48 horas y la prueba se realizará 24 horas después de la extubación. Para los pacientes traqueotomizados, esperaremos cuatro días después de la creación del estoma para realizar la prueba, y estos pacientes deberán estar desconectados de la ventilación mecánica invasiva durante al menos 6 horas al día.

Los pacientes deben estar despiertos, conscientes y cooperativos, con un RASS = 0 y un CAM-ICU negativo. Durante el procedimiento, el paciente permanecerá sentado en la cama (al menos 45°) o en una silla y será monitoreado durante todo el proceso. Para los pacientes traqueostomizados, la prueba se realizará con el manguito desinflado y, para aquellos que puedan tolerarlo, con una válvula fonatoria.

La identificación del paciente se realizará mediante un número de inclusión consecutivo en el estudio, respetando la confidencialidad de los datos.

El peso registrado al ingreso será el informado por el paciente o familiares (considerando la imposibilidad de pesar a los pacientes por inestabilidad clínica al ingreso a UCI). Después de la extubación, el peso se registrará en la báscula de cama o en la báscula de silla (según el estado del paciente). La altura se registrará cuando sea posible medir al paciente mediante un estadiómetro (misma marca y modelo disponible en todo CHUA).

El paciente seguirá la práctica habitual tanto en la UCI, sala de hospitalización y clínica post-UCI. Se controlará la aparición de variables de resultado, incluidas las complicaciones respiratorias y los reingresos, así como el estado nutricional que se evalúa.

En función del resultado de mV-VST se adaptará la dieta del paciente, o si la alimentación oral es imposible, se decidirá si se administra nutrición enteral mediante NGT (sonda nasogástrica) o PEG (gastrostomía endoscópica percutánea), que se registrará en la historia clínica y los investigadores la documentarán.

Durante la hospitalización y después del alta de la UCI, se realizará un seguimiento del paciente, registrando los resultados de las evaluaciones de disfagia realizadas (si continúan siendo necesarias), anotando parámetros antropométricos y bioquímicos y monitoreando la aparición de variables de resultado.

Tras el alta hospitalaria, los pacientes serán seguidos a través de la historia clínica informatizada, buscando nuevos ingresos por complicaciones, así como visitas a su centro de salud o urgencias.

Por lo general, se programa a los pacientes para visitas de seguimiento posteriores a la UCI a los 30 y 90 días después del alta hospitalaria. Durante estas visitas, se reevaluará el mV-VST si es necesario, y en la visita de 90 días se evaluará la calidad de vida percibida mediante el Cuestionario de calidad de vida en la deglución para la población adulta (SWAL-QoL).