Частота и осложнения постэкстубационной и посттрахеостомической дисфагии у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии

Гипотеза: Пациенты с расстройством глотания, приобретенным в отделении интенсивной терапии (РАС), имеют более высокую частоту респираторных осложнений и худший нутритивный статус по сравнению с пациентами без дисфагии.

Цели:

Основная цель: проанализировать возникновение респираторных и пищевых осложнений, связанных с расстройством глотания, приобретенным в отделении интенсивной терапии (РАС-ОРИТ), у пациентов, интубированных на срок более 48 часов или трахеостомированных в многопрофильном отделении интенсивной терапии в CHUA, и изучить потенциальные факторы, связанные с их возникновением. .

Второстепенные цели:

Определить заболеваемость ОИТ-РАС в многопрофильном отделении интенсивной терапии ЧУА. Определить частоту респираторных осложнений у постэкстубированных и трахеостомированных больных в многопрофильном отделении интенсивной терапии ЧГАУ.

Оценить нутритивный статус постэкстубированных и трахеостомированных пациентов в многопрофильном отделении интенсивной терапии ЧУА.

Оценить качество жизни пациентов с дисфагией, у которых после выписки из стационара развился РАС в отделениях интенсивной терапии.

Определить уровень смертности постэкстубированных и трахеостомированных больных в отделении интенсивной терапии ЧГАУ.

РАЗМЕР ВЫБОРКИ: Поскольку в нашем отделении нет данных об осложнениях, вызванных дисфагией, мы рассмотрели исследование McIntyre et al. (2022), где показано, что частота пневмонии составляет 21% у пациентов с ОИТ-РАС и 9% у экстубированных пациентов без дисфагии (ОШ=2,51; 95% ДИ 1,27–4,95). На основании этих предпосылок размер выборки был рассчитан с использованием программы Epiinfo®, оценивая 95% доверительный интервал (ДИ), 80% мощность и соотношение групп 1:1. Мы получаем выборку из 360 участников, добавляя 15% к потенциальным потерям, что означает дополнительные 54 пациента. Окончательный объем выборки, которого необходимо достичь, составит 414 участников. Участники будут выбраны путем последовательной выборки, отвечающей критериям включения, и всегда с подписанным согласием после устной информации и доставки информационного листа. Согласно статистическим данным отделения интенсивной терапии CHUA за предыдущие годы, достижение этой выборки, вероятно, займет два года.

ПЕРИОД НАБОРА НАБОРА: сентябрь 2024 г. – сентябрь 2026 г. (2 года) ЗАВЕРШЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Завершение исследования до окончания периода наблюдения, смерти или отзыва информированного согласия.

ПЕРЕМЕННЫЕ И ИЗМЕРИТЕЛЬНЫЕ ПРИБОРЫ:

Возраст (разница между датой рождения и датой поступления). Собрано из медицинской документации.

Пол (мужской/женский). Как записано в медицинской карте. Коморбидные заболевания (личный анамнез заболевания). Собрано из медицинской документации. Категорированный диагноз при поступлении: сердечно-сосудистые, респираторные, желудочно-кишечные, неврологические, травматологические, метаболические, гематологические, урологические, интоксикации и другие. Позже их можно разделить на две группы: НЕЙРОКРИТИЧЕСКИЕ/НЕНЕЙРОКРИТИЧЕСКИЕ.

Наличие газовой трубки и количество дней. Количество и тип (Левин®, Флекка®, насоеюнальный). Собрано из ежедневного графика пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Используемая эндотрахеальная трубка: количество и тип (подсвязочная/неподсвязочная). Собрано из таблицы жизненно важных показателей.

Трахеостомия: метод введения (ЧЕРКОЖНЫЙ/ХИРУРГИЧЕСКИЙ), номер и тип канюли (с манжетой/без манжеты). Собрано из карты жизненно важных функций пациента.

Дни поступления в отделение интенсивной терапии (дата поступления в отделение интенсивной терапии – дата госпитализации). Собрано из медицинской документации.

Дни поступления в отделение интенсивной терапии (дата перевода в палату или смерти – дата поступления в отделение интенсивной терапии). Собрано из медицинской документации.

Дни госпитализации после отделения интенсивной терапии (от перевода в палату до выписки). Собрано из медицинской документации.

Общий срок пребывания в стационаре (день выписки – день поступления). Собрано из медицинской документации.

Дни с инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИМВ). Собрано из карты жизненно важных показателей отделения интенсивной терапии.

Дни с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ). Собрано из карты жизненно важных показателей отделения интенсивной терапии. Дни с трахеостомой. Собрано из карты жизненно важных показателей отделения интенсивной терапии. Место выписки (дом/медицинское учреждение). Собирается из медицинской документации при выписке из больницы.

Тяжесть состояния пациента в отделении интенсивной терапии с использованием оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE) II. Собирается из медицинской карты пациента.

Последовательная оценка органной недостаточности (SOFA). Собирается из медицинской карты пациента.

Пищевые параметры:

Индекс массы тела (ИМТ). Мы будем собирать вес и рост, исходя из базового состояния. Измерение веса: когда начинается пероральное кормление, пациента взвешивают на стуле или прикроватных весах. При переводе в палату (шкалы кресла). Через один месяц и три месяца в клинике после отделения интенсивной терапии. Измерение роста: первый раз можно измерить ростомером.

Биохимические показатели: преальбумин, холестерин и С-реактивный белок (СРБ). Собрано из медицинской документации. Неделю проведения глотательной пробы, день перевода в палату, при выписке и на 30 день пребывания в клинике.

Наличие ОИТ-РАС определяется с помощью mV-VST13. Для проведения теста пациент должен иметь адекватный уровень сознания, RASS 0 и отрицательный результат CAM-ICU. Тест всегда проводится перед началом перорального приема. В случае положительного результата, указывающего на ОИТ-РАС, его будут повторять еженедельно, в отделении каждую неделю, пока он положительный. Если он останется положительным, его проведут в эндокринологической клинике, где будут собраны данные их обследований.

Респираторные осложнения:

Респираторные инфекции. Мы собираем диагнозы ТРАХЕОБРОНХИТ и ПНЕВМОНИЯ, описанные в медицинской карте. Диагноз может быть поставлен на протяжении всего периода наблюдения, включая посещения медицинского центра и служб неотложной помощи. Запишите дату из медицинской карты.

Бронхоаспирация. Описано в медицинской документации как подтвержденное или подозреваемое. Бронхоаспирация да/нет и дата ее возникновения.

Реинтубация да/нет. Количество раз. Собрано из карты жизненно важных показателей отделения интенсивной терапии. Повторные госпитализации в связи с осложнениями расстройства глотания. Как описано в примечании к приему. Собрано из компьютеризированной медицинской карты.

Экстренные визиты в связи с осложнениями расстройства глотания. Собрано из компьютеризированной медицинской карты.

Качество жизни с использованием опросника качества жизни при глотании для взрослых (SWAL-QoL). SWAL-QoL состоит из 44 пунктов, распределенных по 11 доменам: продолжительность приема пищи, желание есть, выбор продуктов питания, общение, бремя, страх, социальная роль, психическое здоровье, усталость и сон. Он прост в применении и предоставляет информацию о самооценке качества жизни. Он оценивает влияние дисфагии на пациента, симптомы, то, как дисфагия влияет на выбор пищи, социальные последствия дисфагии и многое другое. Каждый пункт оценивается от 1 до 5 (1 представляет собой наихудшее состояние, а 5 — наиболее благоприятное) и сгруппирован в 10 шкал, которые оцениваются независимо (при этом 0 % соответствует наименее благоприятному состоянию, а 100 % — наиболее благоприятному). Более низкие баллы связаны с более низким качеством жизни.

Смерть да/нет. Если это происходит с момента включения в исследование до его завершения. Если это произойдет, будет записана дата смерти. Собрано из медицинской документации.

Пищевая адаптация. Назначенная диета (тип больничной диеты или энтеральное питание) и способ введения: перорально, через назальный зонд или чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ).

Была разработана специальная форма сбора данных, в которой все переменные исследования будут записаны на листе для каждого участника. Данные будут защищены для сохранения конфиденциальности и конфиденциальности участников, а также будет создана база данных для последующего анализа.

Сбор данных

После получения одобрения Комитета по этике исследований лекарственных средств (CEIm) зоны здравоохранения Альбасете, а также разрешения от руководителя отделения и руководителя отделения интенсивной терапии в CHUA, а также после проверки пригодности помещений начнется сбор данных для тех, кто пациенты, которые соответствуют критериям включения и подписывают информированное согласие после получения устной информации. Все участники пройдут оценку дисфагии с использованием mV-VST, после чего начнется запись переменных в специально разработанный блокнот для сбора данных.

Тест mV-VST основан на тестировании трех текстур: нектара, пудинга и жидкости, приготовленной на основе минеральной воды и загустителя. В этом исследовании будет использоваться загуститель, имеющийся в настоящее время на установке, и персонал будет должным образом обучен его использованию. Тест начинают с текстуры нектара, постепенно увеличивая объемы до 5, 10 и 15 мл, которые последовательно вводятся в ротовую полость с помощью ширококонусного шприца емкостью 50 мл. Эти текстуры будут окрашены синим пищевым красителем, чтобы лучше визуализировать возможные легочные аспирации и отличать их от нормальных выделений, что особенно важно у пациентов, подвергшихся трахеотомии.

Для каждой текстуры должны соблюдаться следующие критерии безопасности: (1) наличие кашля, (2) десатурация более 3%, (3) изменения тембра голоса (не применимо к пациентам, подвергшимся трахеотомии) и (4) наличие остатки пищевода, спрашивая пациента, чувствует ли он, что не все проглотил. Если эти параметры не изменились с текстурой нектара, тот же процесс будет повторен с текстурами пудинга и жидкости в том же порядке.

Жидкость — это последний тест на вязкость, поскольку пациентам в отделениях интенсивной терапии очень трудно глотать жидкости. После шести приемов пищи в конце mV-VST усталость может усугубить дисфагию из-за ICU-AW (слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии), что делает риск аспирации при приеме жидкости более очевидным. В отличие от оригинального V-VST, который рассматривает наличие остатков в глотке как меру эффективности, мы оцениваем его как параметр безопасности, поскольку у пациентов отделения интенсивной терапии с дисфагией с большей вероятностью возникает легочная аспирация остатков из глотки из-за снижения силы, необходимой для их выведения. обратно в рот. Риск дисфагии и аспирации будет исключен только для пациентов, которые демонстрируют безопасное глотание для всех тестируемых объемов и вязкостей в mV-VST. Если какой-либо параметр безопасности будет изменен, оценка будет прервана, что позволит диагностировать ОИТ-РАС и риск аспирации. Тест будет считаться ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ, и диагноз ОИТ-РАС будет поставлен, когда в соответствующем поле нашего листа сбора данных появится ДА, что означает, что пациент не переносит эту текстуру, поскольку это повлияло на параметр безопасности (например, наличие кашля). десатурация >3%, изменение тона голоса или появление остатков в глотке).

Для выполнения mV-VST постэкстубированные пациенты должны быть интубированы в течение ≥48 часов, а тест будет проводиться через 24 часа после экстубации. Для пациентов, подвергшихся трахеотомии, мы подождем четыре дня после создания стомы, чтобы провести тест, и этих пациентов необходимо отключить от инвазивной искусственной вентиляции легких как минимум на 6 часов в день.

Пациенты должны быть в сознании, готовы к сотрудничеству, иметь RASS = 0 и отрицательный результат CAM-ICU. Во время процедуры пациент будет сидеть в постели (под углом не менее 45°) или в кресле и будет находиться под наблюдением на протяжении всей процедуры. Пациентам с трахеостомой тест будет проводиться со спущенной манжетой, а для тех, кто может это переносить, с использованием говорящего клапана.

Идентификация пациентов будет осуществляться с использованием последовательного номера включения в исследование с соблюдением конфиденциальности данных.

Вес, зарегистрированный при поступлении, будет соответствовать весу, сообщенному пациентом или его семьей (учитывая невозможность взвешивания пациентов из-за клинической нестабильности при поступлении в отделение интенсивной терапии). После экстубации вес будет записываться либо на весах кровати, либо на весах кресла (в зависимости от состояния пациента). Рост будет записан, когда появится возможность измерить пациента с помощью ростомера (той же марки и модели, доступного в CHUA).

Пациент будет следовать обычной практике как в отделении интенсивной терапии, в палате госпитализации, так и в клинике после отделения интенсивной терапии. Будет отслеживаться возникновение переменных результатов, включая респираторные осложнения и повторные госпитализации, а также оцениваемый статус питания.

На основании результата мВ-ВСТ будет адаптирована диета пациента, а при невозможности перорального питания будет принято решение о назначении энтерального питания через НГТ (назогастральный зонд) или ПЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомия), что будет зафиксировано в историю болезни, и исследователи ее документируют.

Во время госпитализации и после выписки из отделения интенсивной терапии за пациентом будут наблюдать, записывая результаты проведенной оценки дисфагии (если она по-прежнему необходима), отмечая антропометрические и биохимические параметры и контролируя возникновение переменных результатов.

После выписки из больницы за пациентами будут следить с помощью компьютеризированной истории болезни, отслеживая новые госпитализации из-за осложнений, а также посещения их медицинского центра или отделения неотложной помощи.

Пациентов обычно назначают для последующих посещений после отделения интенсивной терапии через 30 и 90 дней после выписки из больницы. Во время этих посещений mV-VST при необходимости будет оцениваться повторно, а на 90-дневном визите воспринимаемое качество жизни будет оцениваться с использованием опросника качества жизни при глотании для взрослого населения (SWAL-QoL).