Incidentie en complicaties van post-extubatie en post-tracheostomiedysfagie bij volwassen patiënten op de intensive care-afdeling

Hypothese: Patiënten met ICU-Acquired Swallowing Disorder (ICU-ASS) hebben een hogere frequentie van ademhalingscomplicaties en een slechtere voedingsstatus vergeleken met patiënten zonder dysfagie.

Doelstellingen:

Primaire doelstelling: Het analyseren van het optreden van ademhalings- en voedingscomplicaties geassocieerd met ICU-Acquired Swallowing Disorder (ICU-ASD) bij patiënten die langer dan 48 uur zijn geïntubeerd of een tracheotomie hebben ondergaan op de multidisciplinaire ICU van CHUA, en om mogelijke factoren te onderzoeken die verband houden met het optreden ervan .

Secundaire doelstellingen:

Om de incidentie van ICU-ASS te bepalen op de multidisciplinaire ICU van CHUA. Om de frequentie van respiratoire complicaties te bepalen bij post-geëxtubeerde en tracheostomiseerde patiënten op de multidisciplinaire ICU van CHUA.

Om de voedingsstatus van post-geëxtubeerde en tracheostomiseerde patiënten op de multidisciplinaire ICU van CHUA te beoordelen.

Om de kwaliteit van leven met dysfagie te evalueren bij patiënten die ICU-ASS ontwikkelden na ontslag uit het ziekenhuis.

Om het sterftecijfer te bepalen van post-geëxtubeerde en tracheostomiseerde patiënten op de ICU van CHUA.

STEEKPROEFOMvang: Omdat er op onze afdeling geen bestaande gegevens zijn over complicaties veroorzaakt door dysfagie, hebben we het onderzoek van McIntyre et al. in overweging genomen. (2022), waaruit een incidentie van pneumonie blijkt van 21% bij patiënten met ICU-ASS en van 9% bij geëxtubeerde patiënten zonder dysfagie (OR=2,51; 95% BI 1,27-4,95). Op basis van deze uitgangspunten werd de steekproefomvang berekend met behulp van het Epiinfo®-programma, waarbij een betrouwbaarheidsinterval (CI) van 95%, een power van 80% en een groepsverhouding van 1:1 werden geschat. We verkrijgen een steekproef van 360 deelnemers, waarbij 15% wordt toegevoegd voor potentiële verliezen, wat 54 extra patiënten betekent. De uiteindelijk te bereiken steekproefgrootte bedraagt ​​414 deelnemers. Deelnemers worden geselecteerd via opeenvolgende steekproeven, voldoen aan de inclusiecriteria en altijd met ondertekende toestemming na mondelinge informatie en levering van het informatieblad. Volgens statistische gegevens van de CHUA ICU van voorgaande jaren zal het bereiken van deze steekproef waarschijnlijk twee jaar duren.

RECRUITMENTPERIODE: september 2024 - september 2026 (2 jaar) STUDIE VOLTOOID: voltooiing van het onderzoek tot het einde van de follow-up, overlijden of intrekking van de geïnformeerde toestemming.

VARIABELEN EN MEETINSTRUMENTEN:

Leeftijd (verschil tussen geboortedatum en opnamedatum). Verzameld uit het medisch dossier.

Geslacht (man/vrouw). Zoals vastgelegd in het medisch dossier. Comorbiditeiten (persoonlijke ziektegeschiedenis). Verzameld uit het medisch dossier. Gecategoriseerde opnamediagnose: cardiovasculair, respiratoir, gastro-intestinaal, neurologisch, trauma, metabolisch, hematologisch, urologisch, intoxicaties en andere. Deze kunnen later worden geanalyseerd als twee groepen: NEUROCRITISCH/NIET-NEUROCRITISCH.

Aanwezigheid van NG-buis en aantal dagen. Aantal en type (Levin®, Flekka®, nasojejunal). Verzameld uit het dagelijkse ICU-schema van de patiënt.

Gebruikte endotracheale tube: aantal en type (subglottisch/niet-subglottisch). Verzameld uit de vitale functies-grafiek.

Tracheostomie: gebruikte techniek voor het inbrengen (PERCUTAAN/chirurgisch), canulenummer en type (met manchet/zonder manchet). Verzameld uit de vitale functies van de patiënt.

Dagen van pre-ICU-opname (ICU-opnamedatum - datum ziekenhuisopname). Verzameld uit het medisch dossier.

Dagen van opname op de IC (datum van overplaatsing naar de afdeling of overlijden - datum van opname op de IC). Verzameld uit het medisch dossier.

Dagen van post-ICU-opname (van overdracht naar de afdeling tot ontslag). Verzameld uit het medisch dossier.

Totale ziekenhuisopname (dag van ontslag - dag van opname). Verzameld uit het medisch dossier.

Dagen met invasieve mechanische ventilatie (IMV). Verzameld uit de tabel met vitale functies van de ICU.

Dagen met endotracheale tube (ETT). Verzameld uit de tabel met vitale functies van de ICU. Dagen met tracheostomie. Verzameld uit de tabel met vitale functies van de ICU. Ontslagbestemming (thuis/zorginstelling). Verzameld uit het medisch dossier, op het moment van ontslag uit de verpleegkundige.

Ernst van de patiënt op de intensive care met behulp van de Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II. Verzameld uit het medisch dossier van de patiënt.

Sequentiële beoordeling van orgaanfalen (SOFA). Verzameld uit het medisch dossier van de patiënt.

Voedingsparameters:

Body Mass Index (BMI). We verzamelen gewicht en lengte, verwijzend naar de basislijnstatus. Gewichtsmeting: wanneer de orale voeding begint, wordt de patiënt gewogen op een stoel- of bedweegschaal. Bij overdracht naar de afdeling (stoelschaal). Na één maand en drie maanden in de post-IC-kliniek. Hoogtemeting: voor het eerst is het mogelijk om met een stadiometer te meten.

Biochemische parameters: prealbumine, cholesterol en C-reactief proteïne (CRP). Verzameld uit het medisch dossier. De week dat de sliktest wordt uitgevoerd, de dag van overplaatsing naar de afdeling, bij ontslag en na 30 dagen in de kliniek.

Aanwezigheid van ICU-ASS vastgesteld met behulp van de mV-VST13. Om de test uit te voeren, moet de patiënt een voldoende bewustzijnsniveau hebben, RASS 0 en CAM-ICU negatief. De test wordt altijd uitgevoerd vóór aanvang van de orale inname. Indien positief, wat duidt op ICU-ASS, wordt het wekelijks herhaald, op de afdeling elke week, zolang het positief is. Als het positief blijft, zal het worden opgevolgd in de endocrinologische kliniek, zodat gegevens uit hun beoordelingen zullen worden verzameld.

Ademhalingscomplicaties:

Luchtweginfecties. We verzamelen diagnoses van TRACHEOBRONCHITIS en PNEUMONIE beschreven in het medisch dossier. De diagnose kan tijdens de follow-up plaatsvinden, inclusief bezoeken aan het gezondheidscentrum en de hulpdiensten. Noteer de datum uit het medisch dossier.

Bronchoaspiratie. Beschreven in het medisch dossier als bevestigd of vermoed. Bronchoaspiratie ja/nee en de datum waarop deze plaatsvindt.

Herintubatie ja/nee. Aantal keren. Verzameld uit de tabel met vitale functies van de ICU. Heropnames in het ziekenhuis vanwege complicaties bij het slikken. Zoals beschreven in de toelatingsbrief. Verzameld uit het geautomatiseerde medische dossier.

Spoedeisende bezoeken vanwege complicaties bij het slikken. Verzameld uit het geautomatiseerde medische dossier.

Kwaliteit van leven, met behulp van de Swallowing Quality of Life Questionnaire voor volwassenen (SWAL-QoL). De SWAL-QoL bestaat uit 44 items verdeeld over 11 domeinen: maaltijdduur, verlangen om te eten, voedselkeuze, communicatie, last, angst, sociale rol, geestelijke gezondheid, vermoeidheid en slaap. Het is gemakkelijk toe te passen en geeft informatie over de zelfperceptie van de kwaliteit van leven. Het beoordeelt onder meer de impact van dysfagie op de patiënt, de symptomen, hoe dysfagie de voedselkeuze beïnvloedt en de sociale impact van dysfagie. Elk item wordt beoordeeld van 1 tot 5 (1 staat voor de slechtste toestand en 5 voor de gunstigste toestand) en is gegroepeerd in 10 schalen die onafhankelijk van elkaar worden geëvalueerd (waarbij 0% de minst gunstige en 100% de meest gunstige toestand is). Lagere scores worden geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven.

Dood ja/nee. Als het zich voordoet vanaf de opname in het onderzoek tot aan de voltooiing ervan. Als dit gebeurt, wordt de datum van overlijden geregistreerd. Verzameld uit het medisch dossier.

Voedingsaanpassing. Voorgeschreven dieet (type ziekenhuisdieet of enterale voeding) en toedieningsweg: oraal, NG-sonde of percutane endoscopische gastrostomie (PEG).

Er is een ad hoc gegevensverzamelingsformulier ontwikkeld, waarbij alle onderzoeksvariabelen voor elke deelnemer op een blad worden vastgelegd. De gegevens zullen worden beschermd om de privacy en vertrouwelijkheid van de deelnemers te waarborgen, en er zal een database worden aangelegd voor latere analyse.

Gegevensverzameling

Na goedkeuring te hebben ontvangen van de Research Ethics Committee for Medicines (CEIm) van de Albacete Health Area, evenals toestemming van het afdelingshoofd en de ICU-supervisor bij CHUA, en zodra de geschiktheid van de faciliteiten is geverifieerd, zal de gegevensverzameling beginnen voor die patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en de geïnformeerde toestemming ondertekenen, nadat ze mondelinge informatie hebben ontvangen. Alle deelnemers zullen een dysfagiebeoordeling ondergaan met behulp van de mV-VST, en het vastleggen van variabelen in het speciaal ontworpen notitieboek voor gegevensverzameling zal beginnen.

De mV-VST is gebaseerd op het testen van drie texturen: nectar, pudding en vloeistof, bereid met mineraalwater en een verdikkingsmiddel. In dit onderzoek zal gebruik worden gemaakt van het verdikkingsmiddel dat momenteel in de unit aanwezig is en zal het personeel goed worden opgeleid in het gebruik ervan. De test begint met de nectartextuur, waarbij de volumes geleidelijk worden verhoogd tot 5, 10 en 15 ml, die achtereenvolgens in de mond worden afgezet met behulp van een spuit van 50 ml met een brede kegel. Deze texturen zullen worden gekleurd met blauwe voedselkleuring om mogelijke longaspiraties beter te visualiseren, waardoor ze worden onderscheiden van normale secreties, wat vooral belangrijk is bij patiënten met tracheotomie.

Voor elke textuur moet aan de volgende veiligheidscriteria worden voldaan: (1) de aanwezigheid van hoest, (2) desaturatie groter dan 3%, (3) veranderingen in de stemtoon (niet van toepassing op patiënten die een tracheotomie hebben ondergaan), en (4) de aanwezigheid van slokdarmresidu, waarbij de patiënt wordt gevraagd of hij het gevoel heeft dat hij niet alles heeft doorgeslikt. Als er geen verandering in deze parameters optreedt bij de nectartextuur, wordt hetzelfde proces gevolgd met de pudding- en vloeibare texturen in die volgorde.

Vloeistof is de laatst geteste viscositeit omdat IC-patiënten grote moeite hebben met het doorslikken van vloeistoffen. Na zes innames aan het einde van de mV-VST kan vermoeidheid de dysfagie verergeren als gevolg van ICU-AW (ICU-acquired zwakte), waardoor het risico op aspiratie bij het innemen van vloeistoffen duidelijker wordt. In tegenstelling tot de oorspronkelijke V-VST, die de aanwezigheid van farynxresten als een maatstaf voor de werkzaamheid beschouwt, evalueren we dit als een veiligheidsparameter, omdat IC-patiënten met dysfagie vaker last hebben van pulmonale aspiratie van farynxresten vanwege de verminderde kracht om deze te verwijderen. terug naar de mond. Dysfagie en aspiratierisico worden alleen uitgesloten voor patiënten die veilig slikken vertonen voor alle geteste volumes en viscositeiten in de mV-VST. Als een veiligheidsparameter wordt gewijzigd, wordt de evaluatie onderbroken, waardoor ICU-ASD en aspiratierisico worden gediagnosticeerd. Een test wordt als POSITIEF beschouwd en de ICU-ASS wordt gediagnosticeerd wanneer er JA verschijnt in het overeenkomstige vakje op ons gegevensverzamelingsblad, wat betekent dat de patiënt die textuur niet heeft verdragen omdat een veiligheidsparameter is aangetast (bijvoorbeeld de aanwezigheid van hoest). desaturatie >3%, verandering in stemtoon of verschijnen van faryngeale resten).

Om de mV-VST uit te voeren, moeten post-geëxtubeerde patiënten ≥48 uur geïntubeerd zijn, en de test zal 24 uur na extubatie worden uitgevoerd. Bij patiënten die een tracheotomie hebben ondergaan, wachten we vier dagen na het aanleggen van de stoma voordat de test wordt uitgevoerd. Deze patiënten moeten minimaal zes uur per dag worden losgekoppeld van invasieve mechanische beademing.

Patiënten moeten wakker, bij bewustzijn en meewerkend zijn, met een RASS = 0 en een negatieve CAM-ICU. Tijdens de procedure blijft de patiënt in bed (minimaal 45°) of in een stoel zitten en wordt hij gedurende de hele procedure bewaakt. Bij patiënten met een tracheostomie wordt de test uitgevoerd terwijl de manchet leeggelopen is en, voor degenen die dit kunnen verdragen, met een sprekende klep.

De identificatie van de patiënt zal gebeuren met behulp van een opeenvolgend inclusienummer in het onderzoek, waarbij de vertrouwelijkheid van de gegevens gerespecteerd wordt.

Het bij opname geregistreerde gewicht is het gewicht dat door de patiënt of familie wordt gerapporteerd (gezien de onmogelijkheid om patiënten te wegen vanwege klinische instabiliteit bij opname op de intensive care). Na extubatie wordt het gewicht geregistreerd op de bedweegschaal of op de stoelweegschaal (afhankelijk van de toestand van de patiënt). De lengte wordt geregistreerd wanneer het mogelijk is de patiënt te meten met behulp van een stadiometer (hetzelfde merk en model beschikbaar in het hele CHUA).

De patiënt zal de gebruikelijke praktijk volgen op zowel de ICU, de ziekenhuisopnameafdeling als de post-ICU-kliniek. Het optreden van uitkomstvariabelen zal worden gemonitord, waaronder respiratoire complicaties en heropnames, evenals de voedingsstatus die wordt geëvalueerd.

Op basis van de mV-VST uitslag wordt het dieet van de patiënt aangepast, of als orale voeding niet mogelijk is, wordt besloten of enterale voeding via NGT (nasogastrische sonde) of PEG (percutane endoscopische gastrostomie) wordt toegediend. Dit wordt vastgelegd in de klinische geschiedenis, en de onderzoekers zullen dit documenteren.

Tijdens de ziekenhuisopname en na ontslag op de intensive care wordt de patiënt opgevolgd, waarbij de resultaten van de uitgevoerde dysfagie-evaluaties worden vastgelegd (indien nodig), waarbij antropometrische en biochemische parameters worden genoteerd en het optreden van uitkomstvariabelen wordt gemonitord.

Na ontslag uit het ziekenhuis worden patiënten gevolgd aan de hand van een geautomatiseerde klinische geschiedenis, op zoek naar nieuwe opnames als gevolg van complicaties, evenals bezoeken aan hun gezondheidscentrum of afdeling spoedeisende hulp.

Patiënten worden doorgaans 30 en 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis verwacht voor vervolgbezoeken na de intensive care. Tijdens deze bezoeken zal de mV-VST indien nodig opnieuw worden geëvalueerd en tijdens het 90-daagse bezoek zal de waargenomen kwaliteit van leven worden beoordeeld met behulp van de Swallowing Quality of Life Questionnaire voor de volwassen bevolking (SWAL-QoL).