Częstość występowania i powikłania dysfagii po ekstubacji i po tracheostomii u dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej terapii

Hipoteza: U pacjentów z nabytymi na OIT zaburzeniami połykania (ICU-ASD) częściej występują powikłania ze strony układu oddechowego i gorszy stan odżywienia w porównaniu z pacjentami bez dysfagii.

Cele:

Cel główny: Analiza występowania powikłań oddechowych i żywieniowych związanych z nabytymi na OIT zaburzeniami połykania (ICU-ASD) u pacjentów zaintubowanych na dłużej niż 48 godzin lub po tracheostomii na wielodyscyplinarnym OIT w CHUA oraz zbadanie potencjalnych czynników związanych z ich występowaniem .

Cele drugorzędne:

Określenie częstości występowania OIOM-ASD na wielodyscyplinarnym OIT w CHUA. Określenie częstości powikłań ze strony układu oddechowego u pacjentów po ekstubacji i tracheostomii na wielodyscyplinarnym OIT w CHUA.

Ocena stanu odżywienia pacjentów po ekstubacji i tracheostomii na wielodyscyplinarnym OIT w CHUA.

Ocena jakości życia z dysfagią u pacjentów, u których po wypisaniu ze szpitala rozwinął się OIOM-ASD.

Określenie współczynnika śmiertelności pacjentów po ekstubacji i tracheostomii na oddziałach intensywnej terapii w CHUA.

WIELKOŚĆ PRÓBY: Ponieważ nie ma danych na temat powikłań spowodowanych dysfagią w naszym oddziale, wzięliśmy pod uwagę badanie McIntyre i wsp. (2022), z którego wynika, że ​​częstość występowania zapalenia płuc wynosi 21% u pacjentów z OIOM-ASD i 9% u pacjentów rozintubowanych bez dysfagii (OR=2,51; 95% CI 1,27-4,95). W oparciu o te przesłanki obliczono liczebność próby za pomocą programu Epiinfo®, szacując 95% przedział ufności (CI), 80% moc i stosunek grupowy 1:1. Pozyskujemy próbę 360 uczestników, dodając 15% na potencjalne straty, co oznacza dodatkowe 54 pacjentów. Ostateczna wielkość próby, jaką należy osiągnąć, to 414 uczestników. Uczestnicy zostaną wybrani poprzez kolejne pobieranie próbek, spełniając kryteria włączenia i zawsze za podpisaną zgodą po ustnym przekazaniu informacji i dostarczeniu arkusza informacyjnego. Według danych statystycznych z OIOM CHUA z poprzednich lat, uzyskanie takiej próby zajmie prawdopodobnie dwa lata.

OKRES REKRUTACJI: wrzesień 2024 - wrzesień 2026 (2 lata) ZAKOŃCZENIE BADANIA: Zakończenie badania do czasu zakończenia obserwacji, śmierci lub wycofania świadomej zgody.

ZMIENNE I PRZYRZĄDY POMIAROWE:

Wiek (różnica między datą urodzenia a datą przyjęcia). Zebrane z dokumentacji medycznej.

Płeć (mężczyzna/kobieta). Jak zapisano w dokumentacji medycznej. Choroby współistniejące (osobista historia choroby). Zebrane z dokumentacji medycznej. Kategoryzowana diagnostyka przyjęć: sercowo-naczyniowa, oddechowa, żołądkowo-jelitowa, neurologiczna, urazowa, metaboliczna, hematologiczna, urologiczna, zatrucia i inne. Można je później poddać analizie w dwóch grupach: NEUROKRYTYCZNE/NIENEUROKRYTYCZNE.

Obecność rurki NG i liczba dni. Liczba i rodzaj (Levin®, Flekka®, nosowo-jejunal). Zebrane z dziennej karty pacjenta na OIOM-ie.

Zastosowana rurka dotchawicza: liczba i rodzaj (podgłośniowa/niepodgłośniowa). Zebrane z wykresu parametrów życiowych.

Tracheostomia: technika stosowana do wprowadzenia (przezskórna/chirurgiczna), liczba i typ kaniuli (z mankietem/bez mankietu). Zebrane z karty parametrów życiowych pacjenta.

Dni przyjęcia na OIOM (data przyjęcia na OIOM – data przyjęcia do szpitala). Zebrane z dokumentacji medycznej.

Dni przyjęcia na OIOM (data przekazania na oddział lub zgonu – data przyjęcia na OIOM). Zebrane z dokumentacji medycznej.

Dni przyjęcia na oddział intensywnej terapii (od przeniesienia na oddział do wypisu). Zebrane z dokumentacji medycznej.

Całkowity pobyt w szpitalu (dzień wypisu - dzień przyjęcia). Zebrane z dokumentacji medycznej.

Dni z inwazyjną wentylacją mechaniczną (IMV). Zebrano z karty parametrów życiowych OIOM-u.

Dni z rurką dotchawiczą (ETT). Zebrano z karty parametrów życiowych OIOM-u. Dni z tracheostomią. Zebrano z karty parametrów życiowych OIOM-u. Miejsce wypisu (dom/placówka opieki zdrowotnej). Zebrane z dokumentacji medycznej, w momencie wypisu ze szpitala.

Ciężkość stanu pacjenta na OIT przy użyciu metody oceny ostrej fizjologii i przewlekłego stanu zdrowia (APACHE) II. Pobrane z dokumentacji medycznej pacjenta.

Sekwencyjna ocena niewydolności narządów (SOFA). Pobrane z dokumentacji medycznej pacjenta.

Parametry odżywcze:

Wskaźnik masy ciała (BMI). Zbierzemy masę ciała i wzrost w odniesieniu do stanu wyjściowego. Pomiar masy ciała: po rozpoczęciu karmienia doustnego pacjent zostanie zważony na wadze krzesełkowej lub łóżkowej. Po przeniesieniu na oddział (skala krzesełkowa). Po miesiącu i trzech miesiącach w klinice po oddziale intensywnej terapii. Pomiar wzrostu: po raz pierwszy możliwy jest pomiar stadiometrem.

Parametry biochemiczne: prealbumina, cholesterol i białko C-reaktywne (CRP). Zebrane z dokumentacji medycznej. Tydzień, w którym wykonywana jest próba połykania, dzień przyjęcia na oddział, przy wypisie i po 30 dniach pobytu w klinice.

Istnienie ICU-ASD określono za pomocą mV-VST13. Aby wykonać badanie, pacjent musi mieć odpowiedni poziom świadomości, wynik RASS 0 i wynik CAM-ICU ujemny. Badanie będzie zawsze wykonywane przed rozpoczęciem przyjmowania doustnego. Jeśli wynik będzie pozytywny, co wskazuje na OIOM-ASD, będzie powtarzany co tydzień, a jeśli wynik pozytywny, co tydzień, na oddziale. Jeśli wynik będzie pozytywny, zostanie poddany kontroli w poradni endokrynologicznej, w związku z czym zostaną zebrane dane z ich ocen.

Powikłania oddechowe:

Infekcje dróg oddechowych. Gromadzimy rozpoznania ZAPALENIA TRACHEOBRONCHIT i PNEUMONII opisane w dokumentacji medycznej. Diagnozę można postawić w trakcie obserwacji, łącznie z wizytami w ośrodku zdrowia i służbach ratunkowych. Zapisz datę z dokumentacji medycznej.

Bronchoaspiracja. Opisane w dokumentacji medycznej jako potwierdzone lub podejrzane. Bronchoaspiracja tak/nie i data wystąpienia.

Reintubacja tak/nie. Liczba razy. Zebrano z karty parametrów życiowych OIOM-u. Ponowne przyjęcia do szpitala z powodu powikłań związanych z zaburzeniami połykania. Zgodnie z opisem w nocie przyjęć. Zebrano z komputerowej dokumentacji medycznej.

Wizyty w trybie nagłym w związku z powikłaniami zaburzeń połykania. Zebrano z komputerowej dokumentacji medycznej.

Jakość życia według Kwestionariusza Jakości Życia Połykania dla dorosłych (SWAL-QoL). SWAL-QoL składa się z 44 pozycji podzielonych na 11 dziedzin: czas posiłku, chęć jedzenia, wybór jedzenia, komunikacja, obciążenie, strach, rola społeczna, zdrowie psychiczne, zmęczenie i sen. Jest łatwy w zastosowaniu i dostarcza informacji na temat samooceny jakości życia. Ocenia między innymi wpływ dysfagii na pacjenta, objawy, wpływ dysfagii na wybory żywieniowe, społeczne skutki dysfagii. Każda pozycja jest oceniana w skali od 1 do 5 (1 oznacza stan najgorszy, a 5 stan najkorzystniejszy) i jest pogrupowana w 10 skal, które są oceniane niezależnie (gdzie 0% oznacza najmniej korzystny, a 100% najkorzystniejszy). Niższe wyniki są powiązane z gorszą jakością życia.

Śmierć tak/nie. Jeżeli nastąpi to od włączenia do badania aż do jego zakończenia. Jeżeli tak się stanie, zostanie odnotowana data zgonu. Zebrane z dokumentacji medycznej.

Adaptacja żywieniowa. Zalecana dieta (rodzaj diety szpitalnej lub żywienie dojelitowe) i droga podania: doustna, zgłębnik NG lub przezskórna gastrostomia endoskopowa (PEG).

Opracowano formularz zbierania danych ad hoc, w którym wszystkie zmienne badania zostaną zapisane w arkuszu dla każdego uczestnika. Dane będą zabezpieczone w celu zachowania prywatności i poufności uczestników, a także utworzona zostanie baza danych do późniejszej analizy.

Zbieranie danych

Po otrzymaniu zgody Komisji ds. Etyki Badań nad Lekami (CEIm) Obszaru Zdrowia Albacete, a także autoryzacji od kierownika oddziału i przełożonego OIOM-u w CHUA oraz po sprawdzeniu przydatności obiektów, rozpocznie się gromadzenie danych dla tych pacjentów pacjenci spełniający kryteria włączenia i podpisujący świadomą zgodę po otrzymaniu informacji ustnej. Wszyscy uczestnicy zostaną poddani ocenie dysfagii za pomocą mV-VST i rozpocznie się rejestracja zmiennych w specjalnie zaprojektowanym notesie do gromadzenia danych.

Test mV-VST polega na badaniu trzech tekstur: nektaru, budyniu i płynu, przygotowanych z wody mineralnej i zagęstnika. W badaniu zostanie zastosowany zagęstnik aktualnie dostępny na instalacji, a personel zostanie odpowiednio przeszkolony w zakresie jego stosowania. Badanie rozpoczyna się od tekstury nektaru, stopniowo zwiększając objętości do 5, 10 i 15 ml, które następnie wprowadza się do ust za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml z szerokim stożkiem. Tekstury te zostaną zabarwione niebieskim barwnikiem spożywczym, aby lepiej zwizualizować możliwe aspiracje płucne, odróżniając je od normalnej wydzieliny, co jest szczególnie ważne u pacjentów po tracheotomii.

Dla każdej tekstury muszą być spełnione następujące kryteria bezpieczeństwa: (1) obecność kaszlu, (2) desaturacja większa niż 3%, (3) zmiany tonu głosu (nie dotyczy pacjentów po tracheotomii) oraz (4) obecność pozostałości w przełyku, pytając pacjenta, czy ma wrażenie, że nie połknął wszystkiego. Jeżeli w przypadku tekstury nektaru te parametry nie zostaną zmienione, ten sam proces zostanie wykonany w tej samej kolejności z teksturą budyniu i płynem.

Płyn jest ostatnią badaną lepkością, ponieważ pacjenci OIOM-u mają duże trudności z połykaniem płynów. Po sześciu wlotach na koniec mV-VST zmęczenie może pogorszyć dysfagię z powodu ICU-AW (osłabienie nabyte na OIT), co zwiększa ryzyko aspiracji podczas przyjmowania płynów. W przeciwieństwie do pierwotnego badania V-VST, w którym obecność resztek gardłowych jest miarą skuteczności, oceniamy ją jako parametr bezpieczeństwa, ponieważ u pacjentów oddziałów intensywnej terapii z dysfagią częściej dochodzi do aspiracji resztek gardłowych do płuc ze względu na zmniejszoną siłę ich usuwania z powrotem do ust. Ryzyko dysfagii i aspiracji zostanie wykluczone tylko w przypadku pacjentów, którzy wykażą bezpieczne połykanie dla wszystkich badanych objętości i lepkości w mV-VST. Jeżeli jakikolwiek parametr bezpieczeństwa zostanie zmieniony, ocena zostanie przerwana, diagnozując ryzyko OIOM-ASD i ryzyko aspiracji. Wynik testu zostanie uznany za POZYTYWNY, a OIT-ASD zostanie zdiagnozowany, gdy w odpowiednim polu w naszym arkuszu danych pojawi się TAK, co oznacza, że ​​pacjent nie tolerował tej tekstury ze względu na wpływ na parametr bezpieczeństwa (np. obecność kaszlu). desaturacja >3%, zmiana tonu głosu lub pojawienie się pozostałości w gardle).

Aby wykonać mV-VST, pacjenci po ekstubacji muszą być zaintubowani przez ≥48 godzin, a badanie zostanie przeprowadzone 24 godziny po ekstubacji. W przypadku pacjentów po tracheotomii na wykonanie badania poczekamy cztery dni od utworzenia stomii i należy odłączyć tych pacjentów od inwazyjnej wentylacji mechanicznej na co najmniej 6 godzin dziennie.

Pacjenci muszą być przytomni, przytomni i współpracować, z RASS = 0 i ujemnym wynikiem CAM-ICU. Podczas zabiegu pacjent pozostanie w pozycji siedzącej w łóżku (co najmniej 45°) lub na krześle i będzie przez cały czas monitorowany. W przypadku pacjentów z tracheostomią badanie zostanie przeprowadzone z opróżnionym mankietem, a u pacjentów, którzy to tolerują – z zastawką mówiącą.

Identyfikacja pacjenta zostanie przeprowadzona przy użyciu kolejnego numeru włączenia do badania, z poszanowaniem poufności danych.

Masa ciała odnotowana przy przyjęciu będzie wagą podaną przez pacjenta lub jego rodzinę (biorąc pod uwagę niemożność zważenia pacjenta ze względu na niestabilność kliniczną w chwili przyjęcia na OIOM). Po ekstubacji masa ciała zostanie zarejestrowana na wadze łóżkowej lub skali fotelowej (w zależności od stanu pacjenta). Wzrost zostanie zarejestrowany, jeśli możliwe będzie zmierzenie pacjenta za pomocą stadiometru (ta sama marka i model dostępny w całej CHUA).

Pacjent będzie postępował zgodnie ze zwykłą praktyką zarówno na OIT, oddziale hospitalizacji, jak i w klinice po OIT. Monitorowane będzie występowanie zmiennych wynikowych, w tym powikłań ze strony układu oddechowego i ponownych hospitalizacji, a także oceniany stan odżywienia.

Na podstawie wyniku mV-VST zostanie dostosowana dieta pacjenta, a w przypadku braku możliwości żywienia doustnego zostanie podjęta decyzja, czy zastosować żywienie dojelitowe za pomocą NGT (sonda nosowo-żołądkowa) czy PEG (przezskórna gastrostomia endoskopowa), co zostanie odnotowane w historię kliniczną, którą badacze udokumentują.

W trakcie hospitalizacji i po wypisaniu z OIT pacjent będzie objęty obserwacją, rejestrując wyniki wykonanej oceny dysfagii (jeśli nadal jest to konieczne), odnotowując parametry antropometryczne i biochemiczne oraz monitorując występowanie zmiennych wynikowych.

Po wypisaniu ze szpitala pacjenci będą monitorowani za pomocą komputerowego wywiadu klinicznego, poszukując nowych przyjęć z powodu powikłań, a także wizyt w ośrodku zdrowia lub na oddziale ratunkowym.

Pacjenci są zwykle wyznaczani na wizyty kontrolne po oddziale intensywnej terapii po 30 i 90 dniach od wypisu ze szpitala. W razie potrzeby podczas tych wizyt zostanie ponownie oceniona mV-VST, a podczas 90-dniowej wizyty postrzegana jakość życia zostanie oceniona za pomocą Kwestionariusza Jakości Życia Połykania dla populacji dorosłych (SWAL-QoL).