Auttaako ruokinnan aloittaminen ensimmäisenä elämänpäivänä ennenaikaisia ​​vauvoja saamaan täyden määrän ruokintaa nopeammin?

Perustelut: Vaikka nykyiset todisteet tukevat enteraalisen ruokinnan aloittamista jo ensimmäisenä elinpäivänä äärimmäisen pienipainoisilla vauvoilla, on kaksi pääestettä, jotka liittyvät yleensä siihen, että ruokinta alkaa keskimäärin vasta kolmantena elinpäivänä. . Koska on tavallista täydentää vauvan ravintoa luovuttajan rintamaidolla ja koska luovuttajan rintamaito edellyttää vanhempien suostumusta, suostumus tehdään yleensä vauvan syntymän jälkeen. Tämä olisi aika, jolloin vanhemmille päivitetään lapsensa tila ja muut suostumukset. Tämä olisi esimerkiksi aika puhua ja saada suostumus verensiirroista, keskilinjan sijoittamisesta ja luovuttajan rintamaidosta, joka täydentää vauvan ravintoa. Äiti on se, joka useimmiten antaa suostumuksensa. Keisarinleikkauksen jälkeisissä tilanteissa tai kipulääkkeiden saamisen jälkeen äiti ei ole sellaisessa tilassa, jossa häntä voisi lähestyä suostumuksen saamiseksi. Tämä ei yleensä ole ongelma interventioissa, kuten verensiirroissa ja keskusjohdon lisäyksissä, koska tarve ilmaantuu yleensä vasta muutaman päivän kuluttua. Enteraalisen ruokinnan osalta on kuitenkin suositeltavaa aloittaa ruokinta mahdollisimman aikaisin. Aiemmin lueteltujen syiden vuoksi tämä kuitenkin joskus työntyy pidemmälle, kunnes äiti on vakaammassa tilanteessa pyytääkseen häntä suostumaan.

Toinen tärkeä ruokinnan näkökohta liittyy siihen, mitä pidetään ruokinnana ja mitä suoliston esikäsittelynä. Yleisesti katsotaan, että enteraalinen ruokinta 10 ml/kg/vrk ei ole riittävä tilavuus, jotta sitä voitaisiin pitää "ruokintana". Tätä määrää pidetään enemmän suoliston esikäsittelynä, joka stimuloi suolen entsyymien tuotantoa ja käynnistää kellon mahdolliselle rehujen etenemiselle. Näissä aluksi 10 ml/kg/vrk tilavuusruokinnassa on yleisesti käytetty termiä minimaalinen enteraalinen ravitsemus. Tähän tutkimukseen osallistuvilla potilailla tämä tulee olemaan keskimäärin 0,75 ml joka 3. tunti, tilavuus, joka on tyypillisesti pienempi kuin vauvan sisäisesti tuottaman mahanesteen tilavuus. Se on myös niin pieni määrä, että sen ei uskota johtavan merkittäviin negatiivisiin seurauksiin.

Toisaalta tutkimukset ovat osoittaneet, että pitkäaikainen enteraalinen paasto voi heikentää epäkypsän maha-suolikanavan toiminnallista sopeutumista ja laajentaa parenteraalisen ravitsemuksen tarvetta sekä sepsikseen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että varhaisten enteraalisten ruokien aloittaminen voi vapauttaa trofisia endogeenisiä aineita ja estää tulehdusvälittäjien ja sytokiinien vapautumista. Se auttaa myös suoliston limakalvon kehittymisessä, aktivoi ruuansulatusentsyymejä ja parantaa ruoansulatusta ja imeytymistä, jotta vältetään verisuonten katetroimiseen, sepsikseen, pitkäaikaiseen paastoon ja verisuonten ravintoon liittyvät komplikaatiot.

Ei ole olemassa yhtenäisiä ohjeita siitä, kuinka nopeasti syötetään tässä keskosväestössä. Käytännöstä riippuen keskoselta voi kestää 7-15 päivää saavuttaa tavoitetilavuus 150 ml/kg/vrk.

Ruokinnan aloittamisen 6 tunnin iässä odotetaan käynnistävän keskosten ruokintaprosessin, ja siihen liittyy useita etuja. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, tarjoaako ravitsemussuunnitelman viimeistely äidin kanssa synnytystä edeltävästi kliinisesti hyödyllisiä tuloksia joko ravitsemussuunnitelman virtaviivaistamisessa lyhytaikaisena tuloksena vai yhdistettynä hyödyllisiin pitkän aikavälin tuloksiin. Tätä ei tällä hetkellä harjoiteta, koska joko henkilöstöä ei ole tarpeeksi tai se ei tunnu olevan korkea, koska äiti ei ehkä päädy synnyttämään ja palaa toisella käynnillä synnyttämään. Tutkimuksessa hyödynnettäisiin sitä, että ruokinnan aloittamista 6 tunnin kuluttua ei pidetä vaarallisena, koska maidon määrä, joka annettaisiin 3 tunnin välein, on <1 ml. Varhainen aloittaminen olisi kuitenkin auttanut vauvaa aloittamaan ruokintaprosessin. Painopiste on enemmän "alkussa" kuin "ruokinnassa", koska ensimmäisen 24 tunnin aikana saatua määrää ei pidetä ruoaksi niin paljon kuin suolen esikäsittelynä. Toisin sanoen hoitoryhmä, jonka ruokinta alkaa 6 tunnin ikään mennessä, saa sen edun, että heidän ravintokellonsa alkaa aikaisemmin nykyiseen hoitotasoon verrattuna.

Tutkimusprojektin väestö:

Imeväiset ovat kelvollisia tutkimukseen, jos heidän syntymäpainonsa on ≤1000 g ja he ovat syntyneet Regional One Healthin vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä Memphisissä, TN:ssä tutkimukseen ilmoittautumisen aikana. Lisäksi kliinisen hoitoryhmän tulee ilmoittautumisen yhteydessä sopia vastasyntyneen osallistumisesta. Imeväiset, joilla on todettu synnynnäisiä epämuodostumia, synnynnäisiä maha-suolikanavan tukkeumia, joilla on useampia paineita tai dopamiinia > 5 mcg/kg/min, ei oteta huomioon. Myös pikkulapset, jotka etenevät kliinisesti kohti välitöntä kuolemaa, suljetaan pois. Myös näiden vauvojen äidit otetaan mukaan tutkimuspopulaatioon, sillä tutkijat keräävät äitien terveystietoja, koska se vaikuttaa suoraan vastasyntyneisiin.

Tutkimussuunnittelu:

Tämä on tuleva satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimus on sokkoutettu ja se suoritetaan Regional One Healthissa. Kohdepopulaatio on pikkulapset, joiden syntymäpaino on ≤1000g. Sen jälkeen, kun vanhemmilta on saatu tietoinen suostumus ja syntymän jälkeen, mutta ennen 6 tunnin ikää, kriteerit täyttävät imeväiset satunnaistetaan jompaankumpaan kahdesta haarasta: varhaisruokinta (interventioryhmä) tai standardiruokinta (kontrolliryhmä). Interventioryhmässä lyhennetyn rintamaidon, luovuttajan rintamaidon tai korvikkeen ruokinta aloitetaan 6 tunnin sisällä elämästä perustuen äidin synnytystä edeltävässä suostumuksessa saadun ruokintamieltymyksen mukaan. Rehut tehostetaan päivittäin (10 ml/kg/vrk ryhmässä syntymäpaino <750g ja 15ml/kg/vrk syntymäpainoryhmässä 751-1000g) ja niitä hallinnoi perusterveydenhuollon tiimi oman arvionsa perusteella. Kontrolliryhmässä perusterveydenhuollon tiimi aloittaa ruokinnan voimassa olevan protokollan mukaan. Tämä sisältää sen, että vauvoille, jotka painavat < 750 g, ei edetä kolmen ensimmäisen päivän aikana ruokinnan aloittamisen jälkeen. Jos satunnaistetaan kontrolliryhmään, kaikki ruokinnan aloittaminen, edistäminen ja luovuttajan rintamaidon suostumuksen saaminen tehdään perusterveydenhuollon tiimissä. Tämä vaihe on tärkeä, koska se auttaa arvioimaan, voisivatko synnytystä edeltävät ruokintakeskustelut virtaviivaistaa ruokinnan hallintaa synnytyksen jälkeen.

Tutkimusprojekti/menettely: Kasvuindeksit, mukaan lukien pituus (cm), paino (g), pään ympärysmitta (cm) ja laskettu BMI (kg/m2), suoritetaan viikoittain osana yksikkömme vakiokäytäntöä kaikille vauvoille, jotka otetaan vastaan. . Potilastietoja kerätään lääketieteellisistä tiedoista säännöllisin väliajoin tutkimuksen aikana. Ensisijainen lääkintäryhmä hoitaa kaikki lääketieteelliset ja ruokinnassa koskevat päätökset. Äititiedot, joita tutkijat keräävät tätä tutkimusta varten äidin taulukosta, ovat tietoja, kuten ikä, BMI, raskauden aikana käytetyt lääkkeet, lääketieteelliset ongelmat, kuten diabetes tai korkea verenpaine, ja muita tietoja, jotka voivat vaikuttaa suoraan vastasyntyneeseen. Maidon lisääminen tapahtuu, kun ruokintamäärät saavuttavat 40 ml/kg/d. Kaikkien potilaiden ruokinta lopetetaan väliaikaisesti verensiirron ajaksi yksikköohjeiden mukaisesti. Ensisijainen ryhmä voi päättää ruokinnan edistämisestä, jos he aikovat antaa yli 48 tuntia antibiootteja. Ruokinnan aloittamiseen käytetty tilavuus ei ole tarpeeksi suuri, jotta se todennäköisesti liittyisi mihinkään ruokinta-intoleranssiin. Jos ensisijainen ryhmä päättää, että vauva ei siedä ruokintaa, sekä hoito- että kontrolliryhmässä voidaan soveltaa tavanomaisia ​​kliinisiä interventioita. Nämä voivat vaihdella syöttömäärän vähentämisestä pienempään määrään tai jopa ruokinnan lopettamisesta kokonaan. Ruokinta-intoleranssi ei ole harvinaista tässä populaatiossa, ja molemmat toimenpiteet, joko määrän vähentäminen tai ruokinnan lopettaminen, ovat myös yleisiä interventioita. Jos ruokinnan eteneminen keskeytetään tai ruokinta lopetetaan kokonaan, ensisijaista ryhmää pyydetään dokumentoimaan huolensa ja syyt ruokinnan keskeyttämiseen tai lopettamiseen. Tämä arvioidaan 12 tunnin välein.

Teholla = 80 %, α = 5 % ja keskimääräisen 4 (± 5) päivän eron havaitsemiseksi varhaisen ruokinnan interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä täyden ruokinnan saavuttamiseksi tarvitaan näytteen kokoa 52 kummassakin haarassa. . Tutkijat odottavat rekrytoivansa 104 vauvaa alle kahdessa vuodessa nykyisten sisäänpääsymäärien perusteella. 20 % lisäkorvauksilla, yhteensä 124 vauvaa tai 248 vauva-äiti -paria.

Koehenkilöt osallistuvat tutkimukseen sairaalasta kotiutumiseen saakka.

Tulosmittaukset: Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida, lyhentääkö 6 tunnin iässä aloitettu varhainen ruokinta aikaa täyden ravinnon saavuttamiseen 30 ensimmäisen elinpäivän aikana verrattuna nykyisen ROH-standardin mukaiseen ruokinnan aloittamiseen.

Toissijaiset tulokset, jotka on arvioitava satunnaistamisen päivämäärästä kotiutuspäivään tai mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman päivämäärään saakka, sen mukaan, kumpi tuli ensin, arvioituna 20 viikon ikään asti, sisältävät:

1. Päiviä tavoitteeseen enteraaliset syötteet (päivää)
2. Keskuslinjan käyttöpäivät (päivää)
3. TPN:n käyttöpäivät (päivää)
4. Ruokinta-intoleranssitapahtumien lukumäärä (yli 24 tuntia keskeytetyt ruokinta-ajat kliinikon harkintaa kohti maha-suolikanavan oireiden, kuten oksentelun, vatsan turvotuksen jne., vuoksi) (N)
5. Syntymäpainon palautumisaika) (päivää)
6. antropometriset parametrit syntymähetkellä, 1500 g:n painon kohdalla, 36 viikon iässä kuukautisten jälkeen ja poistuessa: paino (grammaa), pituus (cm) ja pään ympärysmitta (cm)
7. Bronkopulmonaalisen dysplasian kehitys arvioitiin 36 viikon iässä kuukautisten jälkeen (Y/N)
8. IVH-aste (I-IV) arvioitu 2 viikon ja 4 viikon iässä (vakava määritellään asteeksi III ja aste IV (K/E))
9. Antibioottipäiviä (päiviä) koko sairaalahoidon ajan syntymästä kotiutukseen saakka
10. NICU-hoidon pituus (päiviä) syntymästä kotiutukseen
11. Avoimen valtimotiehyen ilmaantuvuus, joka vaatii hoitoa milloin tahansa syntymästä kotiutukseen asti (K/E)

10- Nekrotisoivan enterokoliitin ilmaantuvuus, joka vaatii hoitoa milloin tahansa syntymästä kotiutukseen (K/E) 11- Katetriin liittyvät infektiot milloin tahansa syntymästä kotiutukseen asti (K/E) 10- Kuolemien ilmaantuvuus (K/E) 12- Koehenkilöiden määrä ilman suostumusta ja syy tutkimuksen ensimmäisestä ilmoittautumispäivästä tutkimuksen päättymiseen asti.