Iniciar a alimentação no primeiro dia de vida ajuda bebês prematuros a atingir o volume máximo de alimentação mais cedo?

Justificativa: Embora as evidências atuais apoiem o início da alimentação enteral já no primeiro dia de vida em bebês com peso extremamente baixo ao nascer, existem duas barreiras principais que geralmente estão associadas ao início da alimentação que não ocorre até, em média, o terceiro dia de vida . Dado que é comum complementar a nutrição do bebé com leite materno de uma dadora, e uma vez que o leite materno de uma dadora requer o consentimento dos pais, o processo de consentimento é geralmente realizado após o nascimento da criança. Este seria o momento em que os pais seriam atualizados sobre a situação de seu filho e o momento em que outros consentimentos seriam obtidos. Por exemplo, este seria o momento de conversar e obter consentimento para transfusões de sangue, colocação de cateter central e leite materno de doador para complementar a nutrição do bebê. A mãe é quem mais comumente dá consentimento. Em situações após cesariana ou após receber analgésicos, a mãe não se encontra em condições de ser abordada para consentimento. Isto normalmente não é um problema para intervenções como transfusões de sangue e inserções de cateteres centrais, uma vez que a necessidade normalmente só surge depois de alguns dias. Porém, quando se trata de alimentação enteral, recomenda-se iniciar a alimentação o mais cedo possível. No entanto, devido às razões anteriormente listadas, isto por vezes é levado mais longe até que a mãe esteja numa situação mais estável para abordá-la em busca de consentimento.

Outro aspecto importante da alimentação diz respeito ao que é considerado alimentação e ao que é considerado preparação intestinal. Geralmente considera-se que a alimentação enteral de 10 ml/kg/dia não é volume suficiente para ser considerada "alimentação". Este volume é considerado mais uma preparação intestinal que estimula a produção de enzimas intestinais e inicia o relógio para o eventual avanço da alimentação. Para essas alimentações com volume inicial de 10 ml/kg/dia, o termo nutrição enteral mínima tem sido comumente usado. Nos pacientes incluídos neste estudo, isso resultará em uma média de 0,75 ml a cada 3 horas, um volume que normalmente é menor que o volume de suco gástrico produzido internamente pela criança. É também um volume tão pequeno que não se pensa que conduza a quaisquer sequelas negativas significativas.

Por outro lado, a pesquisa mostrou que o jejum enteral prolongado pode diminuir a adaptação funcional do trato gastrointestinal imaturo e aumentar a necessidade de nutrição parenteral, juntamente com o risco de morbidade e mortalidade relacionada à sepse. A pesquisa também mostrou que o início da alimentação enteral precoce poderia liberar agentes tróficos endógenos e inibir a liberação de mediadores inflamatórios e citocinas. Também auxilia no desenvolvimento da mucosa intestinal, ativa enzimas digestivas e melhora a digestão e absorção para evitar complicações associadas ao cateterismo vascular, sepse, jejum prolongado e alimentação vascular.

Não existem diretrizes uniformes sobre a rapidez com que se avança a alimentação nesta população de bebês prematuros. Dependendo da prática, um bebê prematuro pode levar de 7 a 15 dias para atingir o volume alvo de 150 ml/kg/dia.

Espera-se que o início da alimentação às 6 horas inicie o processo de alimentação de bebês prematuros e esteja associado a vários benefícios. O objetivo deste estudo é investigar se a finalização dos planos de cuidados nutricionais com a mãe no pré-natal oferece quaisquer resultados clinicamente benéficos na simplificação do plano de cuidados nutricionais como um resultado de curto prazo ou sendo associado a resultados benéficos a longo prazo. Actualmente, isto não é praticado porque ou não há pessoal suficiente ou não se considera que tenha um rendimento elevado porque a mãe pode acabar por não dar à luz e voltar noutra visita para fazer o parto. O estudo aproveitaria que iniciar a alimentação às 6 horas de vida não é considerado inseguro porque o volume de leite que seria dado a cada 3 horas é <1ml. No entanto, começar cedo teria ajudado o bebê a iniciar o processo de avanço da alimentação. O foco está mais em “iniciar” do que em “alimentar”, já que o volume recebido nas primeiras 24 horas não é considerado alimento tanto quanto é considerado priming intestinal. Por outras palavras, o grupo de tratamento que terá a alimentação iniciada às 6 horas de idade terá a vantagem de ter o seu relógio nutricional iniciado mais cedo em comparação com o padrão atual de cuidados.

População do Projeto de Estudo:

Os bebês serão elegíveis para o estudo se tiverem peso ao nascer ≤1000g e nascerem na unidade de terapia intensiva neonatal Regional One Health em Memphis, TN, durante a inscrição no estudo. Além disso, a equipe clínica no momento da inscrição deve concordar com a participação do neonato. Serão excluídos bebês com malformações congênitas, obstruções gastrointestinais congênitas, em mais de um pressor ou em dopamina > 5 mcg/kg/min. Bebês com evolução clínica para morte iminente também serão excluídos. As mães desses bebês também serão incluídas como parte da população do estudo, pois os investigadores coletarão informações de saúde materna, pois afetam diretamente os neonatos.

Projeto de Pesquisa:

Este será um estudo prospectivo randomizado e controlado. O estudo não será cego e será conduzido na Regional One Health. A população-alvo serão crianças com peso ao nascer ≤1000g. Após o consentimento informado dos pais e após o nascimento, mas antes das 6 horas de vida, os bebês que atenderem aos critérios serão randomizados para um dos dois braços: alimentação precoce (grupo de intervenção) ou alimentação de protocolo padrão (grupo de controle). No grupo de intervenção, a alimentação com leite materno ordenhado, leite materno de doador ou fórmula será iniciada dentro de 6 horas de vida com base na preferência alimentar da mãe obtida durante o consentimento pré-natal. A alimentação será avançada diariamente (10 ml/kg/dia no grupo de peso ao nascer <750g e 15 ml/kg/dia no grupo de peso ao nascer 751-1000g) e gerenciada pela equipe de atenção primária com base em sua avaliação. No grupo controle, a equipe de atenção primária iniciará a alimentação com base no protocolo atual. Isto inclui não avançar nos primeiros três dias após o início da alimentação para bebês com peso < 750g de acordo com o protocolo de alimentação atual. Se randomizado para o grupo de controle, todo o início do manejo da alimentação, avanço e obtenção de consentimento para o leite materno doado serão feitos pela equipe de atenção primária. Este passo é importante porque ajuda a avaliar se as discussões sobre alimentação pré-natal simplificariam a gestão da alimentação pós-parto.

Projeto/Procedimento do Estudo: Os índices de crescimento, incluindo altura (cm), peso (g), perímetro cefálico (cm) e IMC calculado (kg/m2), serão realizados semanalmente como parte da prática padrão de nossa unidade para todos os bebês internados . Os dados do paciente serão coletados de registros médicos em intervalos regulares durante o estudo. A equipe médica primária administrará todas as decisões médicas e relacionadas à alimentação. Os dados maternos que os investigadores irão coletar para este estudo do prontuário da mãe são informações como idade, IMC, medicamentos usados ​​​​durante a gravidez, problemas médicos como diabetes ou pressão alta e outras informações que podem influenciar diretamente o neonato. A fortificação do leite ocorrerá quando os volumes de alimentação atingirem 40 ml/kg/d. Todos os pacientes terão a alimentação interrompida temporariamente durante as transfusões de sangue, de acordo com as diretrizes da unidade. A equipe primária pode decidir sobre o avanço da alimentação se planejar administrar mais de 48 horas de antibióticos. O volume utilizado para iniciar a alimentação não é grande o suficiente para estar associado a qualquer intolerância alimentar. Tanto no grupo de tratamento como no grupo de controlo, se a equipa primária decidir que o bebé não tolera a alimentação, então serão aplicáveis ​​intervenções clínicas padrão. Isso pode variar desde diminuir o volume da alimentação até um volume menor ou até interromper completamente a alimentação. A intolerância alimentar não é incomum nesta população e ambas as intervenções de diminuição do volume ou interrupção da alimentação também são intervenções comuns. Se os avanços na alimentação forem interrompidos ou as alimentações forem totalmente interrompidas, a equipe principal será solicitada a documentar suas preocupações e os motivos pelos quais as alimentações foram pausadas ou interrompidas. Isso será avaliado a cada 12 horas.

Com um poder = 80%, α = 5%, e para detectar uma diferença média de 4 (± 5) dias entre o grupo de intervenção alimentar precoce e o grupo de controle para atingir a alimentação completa, é necessário um tamanho de amostra de 52 em cada braço . Os investigadores esperam recrutar 104 crianças em menos de 2 anos com base nas taxas de admissão atuais. Com um adicional de 20% para substituições, um total de 124 bebês ou 248 pares mãe-bebê.

Os sujeitos participarão do estudo até a alta hospitalar.

Medidas de resultado: O objetivo principal deste estudo é avaliar se a alimentação precoce iniciada às 6 horas de idade encurta o tempo para atingir a alimentação completa nos primeiros 30 dias de vida quando comparada ao início da alimentação com base no protocolo padrão ROH atual.

Os resultados secundários a serem avaliados desde a data da randomização até a data da alta ou data do óbito por qualquer causa, o que ocorrer primeiro, avaliados até 20 semanas de idade incluirão:

1. Dias para meta de alimentação enteral (dias)
2. Dias de uso de cateter central (dias)
3. Dias de uso de TPN (dias)
4. Número de eventos de intolerância alimentar (alimentação mantida por >24 horas de acordo com a avaliação do médico devido a sintomas gastrointestinais, como vômito, distensão abdominal, etc.) (N)
5. Hora de recuperar o peso ao nascer) (dias)
6. parâmetros antropométricos ao nascimento, na marca de peso de 1.500 g, às 36 semanas de idade pós-menstrual e na alta: peso (gramas), comprimento (cm) e perímetro cefálico (cm)
7. Desenvolvimento de displasia broncopulmonar avaliado às 36 semanas de idade pós-menstrual (S/N)
8. Grau IVH (I a IV) avaliado às 2 semanas e 4 semanas de idade (grave definido como Grau III e Grau IV (S/N))
9. Dias de uso de antibióticos (dias) durante toda a internação, desde o nascimento até a alta
10. Tempo de permanência na UTIN (dias) desde o nascimento até a alta
11. A presença de incidência de persistência do canal arterial que requer tratamento a qualquer momento desde o nascimento até a alta (S/N)

10- Incidência de enterocolite necrosante que requer tratamento a qualquer momento desde o nascimento até a alta (S/N) 11- Infecções relacionadas ao cateter a qualquer momento desde o nascimento até a alta (S/N) 10- Incidência de óbito (S/N) 12-Número de indivíduos não consentidos e o motivo desde a primeira data de inscrição no estudo até o encerramento do estudo.