Le fait de commencer les tétées dès le premier jour de la vie aide-t-il les nourrissons prématurés à atteindre plus tôt le plein volume de tétée ?

Justification : Bien que les preuves actuelles soutiennent le début de l'alimentation entérale dès le premier jour de vie chez les nourrissons de poids de naissance extrêmement faible, il existe deux obstacles principaux qui sont généralement associés au début de l'alimentation entérale qui n'a lieu qu'en moyenne vers le troisième jour de vie. . Puisqu'il est courant de compléter l'alimentation du nourrisson avec du lait maternel de donneuse et que le lait maternel de donneuse nécessite le consentement des parents, le processus de consentement est généralement effectué après la naissance du nourrisson. Ce serait le moment où les parents sont informés du statut de leur enfant et le moment où d'autres consentements sont obtenus. Par exemple, ce serait le moment de parler et d'obtenir le consentement pour les transfusions sanguines, la pose d'un cathéter central et le lait maternel d'un donneur complétant l'alimentation du nourrisson. La mère est celle qui donne le plus souvent son consentement. Dans les situations après une césarienne ou après avoir reçu des analgésiques, la mère n'est pas dans un état où elle peut être approchée pour obtenir son consentement. Cela ne pose généralement pas de problème pour les interventions telles que les transfusions sanguines et l’insertion d’un cathéter central, car le besoin ne se fait généralement sentir qu’après quelques jours. Cependant, lorsqu’il s’agit d’alimentation entérale, il est recommandé de commencer l’alimentation le plus tôt possible. Cependant, pour les raisons évoquées précédemment, cela est parfois poussé plus loin jusqu'à ce que la mère se trouve dans une situation plus stable pour la solliciter afin d'obtenir son consentement.

Un autre aspect important de l’alimentation concerne ce qui est considéré comme de l’alimentation et ce qui est considéré comme une préparation intestinale. On considère généralement qu'une alimentation entérale de 10 ml/kg/jour ne représente pas un volume suffisant pour être considérée comme une « alimentation ». Ce volume est davantage considéré comme un amorçage intestinal qui stimule la production d’enzymes intestinales et démarre l’horloge pour l’avancement éventuel des aliments. Pour ces alimentations initiales d’un volume de 10 ml/kg/jour, le terme nutrition entérale minimale a été couramment utilisé. Chez les patients inscrits dans cette étude, cela représentera une moyenne de 0,75 ml toutes les 3 heures, un volume qui est généralement inférieur au volume de suc gastrique produit en interne par le nourrisson. Il s’agit également d’un volume si petit qu’il ne devrait pas entraîner de séquelles négatives significatives.

D'autre part, des recherches ont montré qu'un jeûne entérale prolongé peut diminuer l'adaptation fonctionnelle du tractus gastro-intestinal immature et augmenter le besoin de nutrition parentérale ainsi que son risque de morbidité et de mortalité liées à la septicémie. Des recherches ont également montré que le début d’une alimentation entérale précoce pourrait libérer des agents endogènes trophiques et inhiber la libération de médiateurs inflammatoires et de cytokines. Il aide également au développement de la muqueuse intestinale, active les enzymes digestives et améliore la digestion et l'absorption pour éviter les complications associées au cathétérisme vasculaire, à la septicémie, au jeûne prolongé et à l'alimentation vasculaire.

Il n’existe pas de lignes directrices uniformes sur la vitesse à laquelle avancer les tétées dans cette population de nourrissons prématurés. Selon la pratique, un nourrisson prématuré peut mettre 7 à 15 jours pour atteindre le volume cible de 150 ml/kg/jour.

Commencer les tétées à 6 heures devrait initier le processus d’alimentation des prématurés et être associé à plusieurs avantages. Le but de cette étude est de déterminer si la finalisation des plans de soins nutritionnels avec la mère avant la naissance offre des résultats cliniquement bénéfiques en rationalisant le plan de soins nutritionnels en tant que résultat à court terme ou en étant associé à des résultats bénéfiques à long terme. Cette pratique n'est actuellement pas pratiquée soit parce qu'il n'y a pas assez de personnel, soit parce que le rendement ne semble pas élevé car la mère risque de ne pas accoucher et de revenir lors d'une autre visite pour accoucher. L'étude tirerait parti du fait que commencer les tétées à 6 heures de vie n'est pas considéré comme dangereux car le volume de lait qui serait donné toutes les 3 heures est <1 ml. Cependant, commencer tôt aurait aidé le nourrisson à démarrer le processus d’avancement de l’alimentation. L'accent est davantage mis sur le « démarrage » que sur « l'alimentation », puisque le volume reçu au cours des premières 24 heures n'est pas tant considéré comme de la nourriture que comme un amorçage intestinal. En d'autres termes, le groupe du groupe de traitement dont l'alimentation commencera à l'âge de 6 heures aura l'avantage de voir son horloge nutritionnelle démarrer plus tôt que la norme de soins actuelle.

Population du projet d’étude :

Les nourrissons seront éligibles à l'étude s'ils ont un poids à la naissance ≤ 1 000 g et sont nés dans l'unité de soins intensifs néonatals régionaux One Health à Memphis, Tennessee, pendant l'inscription à l'étude. De plus, l'équipe de soins cliniques au moment de l'inscription doit être d'accord avec la participation du nouveau-né. Les nourrissons présentant des malformations congénitales, des obstructions gastro-intestinales congénitales, sur plus d'un vasopresseur ou sous dopamine > 5 mcg/kg/min seront exclus. Les nourrissons évoluant cliniquement vers une mort imminente seront également exclus. Les mères de ces nourrissons seront également incluses dans la population étudiée car les enquêteurs collecteront des informations sur la santé maternelle car elles affectent directement les nouveau-nés.

Conception de la recherche :

Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé prospectif. L'étude sera ouverte et menée au Regional One Health. La population cible sera constituée de nourrissons dont le poids à la naissance est ≤ 1 000 g. Après avoir obtenu le consentement éclairé des parents et après la naissance mais avant 6 heures de vie, les nourrissons répondant aux critères seront randomisés dans l'un des deux bras : alimentation précoce (groupe d'intervention) ou alimentation selon le protocole standard (groupe témoin). Dans le groupe d'intervention, les tétées avec du lait maternel exprimé, du lait maternel de donneuse ou du lait maternisé seront initiées dans les 6 heures suivant la vie en fonction de la préférence alimentaire de la mère obtenue lors du consentement prénatal. Les aliments seront avancés quotidiennement (10 ml/kg/jour dans le groupe de poids de naissance <750 g et 15 ml/kg/jour dans le groupe de poids de naissance de 751 à 1 000 g) et gérés par l'équipe de soins primaires en fonction de leur évaluation. Dans le groupe témoin, l'équipe de soins primaires commencera les tétées sur la base du protocole actuel. Cela inclut le fait de ne pas avancer pendant les trois premiers jours après le début de l'alimentation pour les nourrissons pesant < 750 g selon le protocole d'alimentation actuel. En cas de randomisation dans le groupe témoin, toutes les initiations, progrès et obtention du consentement à la gestion de l'alimentation pour le lait maternel d'un donneur seront effectués par l'équipe de soins primaires. Cette étape est importante car elle permet d’évaluer si les discussions sur l’alimentation prénatale pourraient rationaliser la gestion de l’alimentation après l’accouchement.

Projet/Procédure d'étude : Les indices de croissance, y compris la taille (cm), le poids (g), le tour de tête (cm) et l'IMC calculé (kg/m2), seront effectués chaque semaine dans le cadre de la pratique standard de notre unité pour tous les nourrissons admis. . Les données des patients seront collectées à partir des dossiers médicaux à intervalles réguliers au cours de l'étude. L’équipe médicale principale gérera toutes les décisions médicales et liées à l’alimentation. Les données maternelles que les enquêteurs collecteront pour cette étude à partir du dossier de la mère sont des informations telles que l'âge, l'IMC, les médicaments utilisés pendant la grossesse, des problèmes médicaux tels que le diabète ou l'hypertension artérielle, et d'autres informations qui pourraient influencer directement le nouveau-né. L'enrichissement du lait aura lieu lorsque les volumes d'alimentation atteignent 40 ml/kg/j. Tous les patients verront leur alimentation temporairement arrêtée pendant les transfusions sanguines conformément aux directives de l'unité. L’équipe principale peut décider d’avancer l’alimentation si elle prévoit d’administrer plus de 48 heures d’antibiotiques. Le volume utilisé pour commencer l’alimentation n’est pas suffisamment important pour être associé à une intolérance alimentaire. Dans les groupes de traitement et de contrôle, si l'équipe principale décide que le nourrisson ne tolère pas l'alimentation, des interventions cliniques standard sont alors applicables. Celles-ci peuvent aller de la diminution du volume d'alimentation à un volume inférieur ou même à l'arrêt complet des aliments. L'intolérance alimentaire n'est pas rare dans cette population et les deux interventions consistant à diminuer le volume ou à arrêter l'alimentation sont également des interventions courantes. Si les progrès en matière d'alimentation sont interrompus ou si les alimentations sont complètement arrêtées, il sera demandé à l'équipe principale de documenter ses préoccupations et les raisons pour lesquelles les alimentations sont interrompues ou arrêtées. Ceci sera évalué toutes les 12 heures.

À une puissance = 80 %, α = 5 %, et pour détecter une différence moyenne de 4 (± 5) jours entre le groupe d'intervention alimentaire précoce et le groupe témoin pour atteindre une alimentation complète, une taille d'échantillon de 52 dans chaque bras est requise. . Les enquêteurs s'attendent à recruter 104 nourrissons en moins de 2 ans sur la base des taux d'admission actuels. Avec 20 % supplémentaires pour les remplacements, soit un total de 124 nourrissons ou 248 couples nourrisson-mère.

Les sujets participeront à l'étude jusqu'à leur sortie de l'hôpital.

Mesures des résultats : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer si une alimentation précoce commencée à l'âge de 6 heures raccourcit le temps nécessaire pour atteindre une alimentation complète au cours des 30 premiers jours de la vie par rapport au début des aliments basés sur le protocole standard ROH actuel.

Les critères de jugement secondaires à évaluer à partir de la date de randomisation jusqu'à la date de sortie ou la date du décès quelle qu'en soit la cause, selon la première éventualité, évalués jusqu'à l'âge de 20 semaines comprendront :

1. Jours avant l'objectif d'alimentation entérale (jours)
2. Jours d'utilisation du cathéter central (jours)
3. Jours d'utilisation du TPN (jours)
4. Nombre d'événements d'intolérance alimentaire (tétées retenues pendant > 24 heures selon le jugement du clinicien en raison de symptômes gastro-intestinaux tels que vomissements, distension abdominale, etc.) (N)
5. Temps nécessaire pour reprendre du poids à la naissance) (jours)
6. paramètres anthropométriques à la naissance, à 1 500 g de poids, à 36 semaines d'âge postmenstruel et à la sortie : poids (grammes), longueur (cm) et tour de tête (cm)
7. Développement d'une dysplasie bronchopulmonaire évalué à 36 semaines d'âge postmenstruel (O/N)
8. Grade IVH (I à IV) évalué à l'âge de 2 semaines et 4 semaines (sévère défini comme Grade III et Grade IV (O/N))
9. Jours sous antibiotiques (jours) pendant toute la durée de l'hospitalisation, depuis la naissance jusqu'à la sortie
10. Durée du séjour à l'USIN (jours) depuis la naissance jusqu'à la sortie
11. La présence d'une incidence de persistance du canal artériel nécessitant un traitement à tout moment depuis la naissance jusqu'à la sortie (O/N)

10- Incidence de l'entérocolite nécrosante nécessitant un traitement à tout moment de la naissance jusqu'à la sortie (O/N) 11- Infections liées au cathéter à tout moment de la naissance jusqu'à la sortie (O/N) 10- Incidence des décès (O/N) 12-Nombre de sujets non consentis et la raison depuis la première date d'inscription de l'étude jusqu'à la clôture de l'étude.