Czy rozpoczęcie karmienia w pierwszym dniu życia pomaga wcześniakom szybciej osiągnąć pełną objętość pokarmu?

Uzasadnienie: Chociaż aktualne dowody przemawiają za rozpoczynaniem żywienia dojelitowego już w pierwszym dniu życia u niemowląt ze skrajnie niską masą urodzeniową, istnieją dwie główne bariery, które zwykle wiążą się z rozpoczynaniem karmienia dojelitowego średnio przed trzecim dniem życia . Ponieważ powszechne jest uzupełnianie żywienia niemowlęcia mlekiem z piersi dawczyni, a mleko z piersi dawczyni wymaga zgody rodziców, proces wyrażania zgody zwykle odbywa się po urodzeniu dziecka. Byłby to moment, w którym rodzice są na bieżąco informowani o statusie dziecka i moment podejmowania innych zgód. Będzie to na przykład czas na rozmowę i wyrażenie zgody na transfuzję krwi, założenie wkłucia centralnego oraz mleko matki dawcy uzupełniające odżywianie niemowlęcia. Zgodę najczęściej wyraża matka. W sytuacjach po cięciu cesarskim lub po przyjęciu leków przeciwbólowych matka nie jest w stanie, w którym można się do niej zwrócić o zgodę. Zwykle nie stanowi to problemu w przypadku interwencji takich jak transfuzja krwi i założenie wkłucia centralnego, ponieważ zazwyczaj taka potrzeba pojawia się dopiero po kilku dniach. Jeśli jednak chodzi o żywienie dojelitowe, zaleca się rozpoczęcie karmienia tak wcześnie, jak to możliwe. Jednak z wyżej wymienionych powodów czasami dochodzi do dalszego pogłębienia tej kwestii, dopóki sytuacja matki nie będzie bardziej stabilna i nie będzie mogła zwrócić się do niej o zgodę.

Inny ważny aspekt karmienia dotyczy tego, co jest uważane za karmienie i to, co jest uważane za pobudzanie jelit. Powszechnie uważa się, że żywienie dojelitowe w ilości 10 ml/kg/dzień nie jest wystarczającą objętością, aby można je było uznać za „żywienie”. Ta objętość jest uważana raczej za pobudzenie jelit, które stymuluje produkcję enzymów jelitowych i uruchamia zegar dla ostatecznego udoskonalenia paszy. W przypadku tych początkowych pokarmów o objętości 10 ml/kg/dzień powszechnie używano terminu minimalne żywienie dojelitowe. U pacjentów włączonych do tego badania będzie to średnio 0,75 ml co 3 godziny, czyli objętość zazwyczaj mniejsza niż objętość soku żołądkowego wytwarzanego wewnętrznie przez niemowlę. Jest to również wielkość tak mała, że ​​nie uważa się, że będzie ona prowadzić do jakichkolwiek znaczących negatywnych następstw.

Z drugiej strony badania wykazały, że długotrwałe głodzenie dojelitowe może zmniejszać adaptację funkcjonalną niedojrzałego przewodu pokarmowego i zwiększać potrzebę żywienia pozajelitowego, a także ryzyko zachorowalności i śmiertelności związanej z sepsą. Badania wykazały również, że wczesne rozpoczęcie żywienia dojelitowego może spowodować uwolnienie endogennych czynników troficznych i zahamowanie uwalniania mediatorów stanu zapalnego i cytokin. Pomaga także w rozwoju błony śluzowej jelit, aktywuje enzymy trawienne oraz poprawia trawienie i wchłanianie, aby uniknąć powikłań związanych z cewnikowaniem naczyń, posocznicą, długotrwałym głodzeniem i odżywianiem naczyń.

Nie ma jednolitych wytycznych dotyczących szybkości podawania kolejnych pokarmów w populacji wcześniaków. W zależności od praktyki osiągnięcie docelowej objętości 150 ml/kg/dzień u wcześniaka może zająć 7–15 dni.

Oczekuje się, że rozpoczęcie karmienia o 6. godzinie zainicjuje proces karmienia wcześniaków i będzie wiązać się z szeregiem korzyści. Celem tego badania jest zbadanie, czy sfinalizowanie planów opieki żywieniowej z matką w okresie prenatalnym zapewnia jakiekolwiek klinicznie korzystne wyniki w postaci usprawnienia planu opieki żywieniowej jako wyniku krótkoterminowego lub powiązania z korzystnymi wynikami długoterminowymi. Obecnie nie jest to praktykowane, ponieważ albo nie ma wystarczającej liczby personelu, albo uważa się, że nie przynosi to dużej wydajności, ponieważ matka może nie dokończyć porodu i wrócić na kolejną wizytę, aby rodzić. Badanie wykazałoby, że rozpoczęcie karmienia przed 6 godziną życia nie jest uważane za niebezpieczne, ponieważ objętość mleka podawanego co 3 godziny wynosi <1 ml. Jednakże wczesne rozpoczęcie karmienia pomogłoby niemowlęciu rozpocząć proces doskonalenia karmienia. Skupiamy się bardziej na „rozpoczęciu” niż na „karmieniu”, ponieważ objętość otrzymana w ciągu pierwszych 24 godzin nie jest uważana za pokarm, ale za napełnienie jelit. Innymi słowy, grupa leczona, w której karmienie rozpocznie się w wieku 6 godzin, odniesie korzyść w postaci wcześniejszego rozpoczęcia zegara żywieniowego w porównaniu z obecnym standardem opieki.

Populacja projektu badawczego:

Niemowlęta będą kwalifikować się do badania, jeśli ich masa urodzeniowa ≤1000 g i urodzi się na regionalnym oddziale intensywnej terapii noworodków One Health w Memphis, Tennessee, w trakcie rejestracji do badania. Ponadto zespół opieki klinicznej w momencie włączenia musi wyrazić zgodę na udział noworodka w badaniu. Niemowlęta, u których stwierdzono wrodzone wady rozwojowe, wrodzoną niedrożność przewodu pokarmowego, przyjmujące więcej niż jeden środek presyjny lub przyjmujące dawkę dopaminy > 5 mcg/kg/min, zostaną wykluczone. Niemowlęta, których stan kliniczny prowadzi do nieuchronnej śmierci, również zostaną wykluczone. Matki tych niemowląt również zostaną włączone do populacji objętej badaniem, ponieważ badacze będą gromadzić informacje o stanie zdrowia matek, ponieważ ma to bezpośredni wpływ na noworodki.

Projekt badawczy:

Będzie to prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Badanie zostanie odślepione i przeprowadzone w Regional One Health. Grupą docelową będą niemowlęta z masą urodzeniową ≤1000 g. Po uzyskaniu świadomej zgody rodziców i po urodzeniu, ale przed ukończeniem 6 godzin życia, niemowlęta spełniające kryteria zostaną losowo przydzielone do jednej z dwóch grup: karmienia wczesnego (grupa interwencyjna) lub karmienia według standardowego protokołu (grupa kontrolna). W grupie interwencyjnej karmienie odciągniętym mlekiem matki, mlekiem dawczyni lub mieszanką zostanie rozpoczęte w ciągu 6 godzin życia w oparciu o preferencje żywieniowe matki uzyskane podczas zgody przedporodowej. Pożywienie będzie podawane codziennie (10 ml/kg/dzień w grupie dzieci z masą urodzeniową <750 g i 15 ml/kg/dzień w grupie dzieci z masą urodzeniową 751–1000 g) i zarządzane przez zespół podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie jego oceny. W grupie kontrolnej zespół podstawowej opieki zdrowotnej rozpocznie karmienie w oparciu o aktualny protokół. Obejmuje to nieprzechodzenie na kolejny etap karmienia przez pierwsze trzy dni po rozpoczęciu karmienia w przypadku niemowląt o masie ciała < 750 g zgodnie z bieżącym protokołem żywienia. W przypadku losowego przydzielenia do grupy kontrolnej całym procesem inicjowania karmienia, jego postępem i uzyskiwaniem zgody na mleko z piersi dawczyni będzie zajmował się zespół podstawowej opieki zdrowotnej. Ten krok jest ważny, ponieważ pomaga ocenić, czy dyskusje na temat karmienia przedporodowego usprawnią zarządzanie karmieniem po porodzie.

Projekt badawczy/procedura: Wskaźniki wzrostu, w tym wzrost (cm), masa ciała (g), obwód głowy (cm) i obliczone BMI (kg/m2), będą wykonywane co tydzień w ramach standardowej praktyki naszego oddziału dla wszystkich przyjętych niemowląt . Dane pacjentów będą zbierane z dokumentacji medycznej w regularnych odstępach czasu podczas badania. Główny zespół medyczny będzie podejmował wszystkie decyzje związane z leczeniem i żywieniem. Dane dotyczące matki, które badacze będą zbierać na potrzeby tego badania z karty matki, obejmują takie informacje, jak wiek, BMI, leki stosowane w czasie ciąży, problemy zdrowotne, takie jak cukrzyca lub wysokie ciśnienie krwi, a także inne informacje, które mogą mieć bezpośredni wpływ na noworodka. Wzbogacanie mleka nastąpi, gdy objętość karmienia osiągnie 40 ml/kg/dzień. Karmienie wszystkich pacjentów zostanie tymczasowo wstrzymane na czas transfuzji krwi, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi jednostki. Zespół podstawowy może podjąć decyzję o dalszym żywieniu, jeśli planuje podawać antybiotyki dłużej niż 48 godzin. Objętość zastosowana do rozpoczęcia karmienia nie jest na tyle duża, aby można ją było powiązać z jakąkolwiek nietolerancją pokarmową. Zarówno w grupie leczonej, jak i kontrolnej, jeśli zespół pierwszego kontaktu uzna, że ​​niemowlę nie toleruje karmienia, stosuje się standardowe interwencje kliniczne. Mogą one obejmować zmniejszenie objętości karmienia do mniejszej objętości lub nawet całkowite zaprzestanie karmienia. Nietolerancja karmienia nie jest rzadkością w tej populacji i obie interwencje polegające na zmniejszeniu objętości pokarmu lub zaprzestaniu karmienia są również powszechnymi interwencjami. Jeżeli dalsze karmienie zostanie wstrzymane lub całkowicie zatrzymane, główny zespół zostanie poproszony o udokumentowanie swoich obaw i powodów wstrzymania lub zakończenia karmienia. Będzie to oceniane co 12 godzin.

Przy mocy = 80%, α = 5% i w celu wykrycia średniej różnicy wynoszącej 4 (± 5) dni między grupą interwencyjną wczesnego karmienia a grupą kontrolną w celu osiągnięcia pełnego karmienia, wymagana jest wielkość próby wynosząca 52 osoby w każdym ramieniu . Biorąc pod uwagę aktualne wskaźniki przyjęć, badacze spodziewają się rekrutować 104 niemowląt w czasie krótszym niż 2 lata. Z dodatkowymi 20% na wymianę, łącznie 124 niemowlęta lub 248 par niemowlę-matka.

Pacjenci będą uczestniczyć w badaniu do wypisu ze szpitala.

Pomiary wyników: Głównym celem tego badania jest ocena, czy wczesne rozpoczęcie karmienia w 6. godzinie życia skraca czas osiągnięcia pełnej ilości pokarmu w pierwszych 30 dniach życia w porównaniu z rozpoczęciem karmienia w oparciu o aktualny standardowy protokół ROH.

Drugorzędne wyniki oceniane od daty randomizacji do daty wypisu ze szpitala lub daty śmierci z dowolnej przyczyny, w zależności od tego, która z nich nastąpi wcześniej, oceniane do 20 tygodnia życia, będą obejmować:

1. Liczba dni do osiągnięcia docelowej dawki żywienia dojelitowego (dni)
2. Dni stosowania wkłucia centralnego (dni)
3. Dni korzystania z TPN (dni)
4. Liczba przypadków nietolerancji pokarmu (karmienie wstrzymane przez > 24 godziny według oceny lekarza z powodu objawów żołądkowo-jelitowych, takich jak wymioty, wzdęcia brzucha itp.) (N)
5. Czas odzyskać masę urodzeniową) (dni)
6. parametry antropometryczne przy urodzeniu, przy wadze 1500 g, w 36 tygodniu wieku pomenstruacyjnego i przy wypisie: masa ciała (gramy), długość (cm) i obwód głowy (cm)
7. Rozwój dysplazji oskrzelowo-płucnej oceniany w 36. tygodniu wieku pomenstruacyjnego (T/N)
8. Stopień IVH (I do IV) oceniany w 2. i 4. tygodniu życia (ciężki zdefiniowany jako stopień III i stopień IV (T/N))
9. Dni na antybiotykach (dni) podczas całej hospitalizacji od urodzenia do wypisu
10. Długość pobytu na OIOM-ie (w dniach) od urodzenia do wypisu
11. Obecność przetrwałego przewodu tętniczego wymagająca leczenia w dowolnym momencie od urodzenia do wypisu ze szpitala (T/N)

10- Częstość występowania martwiczego zapalenia jelit wymagającego leczenia w dowolnym momencie od urodzenia do wypisu ze szpitala (T/N) 11- Zakażenia związane z cewnikiem w dowolnym momencie od urodzenia do wypisu (T/N) 10- Częstość występowania zgonów (T/N) 12- Liczba pacjentów, którzy nie wyrazili zgody i przyczynę od pierwszego dnia włączenia do badania do jego zamknięcia.