Mitokondriaalisen redox-modulaatio vastadiagnosoidussa tyypin 2 diabeteksessa: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus imeglimiinin vs. metformiinin monoterapian vertailusta (MIRROR-DM)

Tutkimuksen tavoite:

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia ja verrata imeglimiinin ja metformiinimonoterapian vaikutusta mitokondriaaliseen redoksisen statukseen vastediagnosoiduilla tyypin 2 diabeteksesta kärsivillä potilailla käyttäen paastoveriplasman pyruvaatti/laktaatti-suhdetta ensisijaisena in vivo-biomarkkerina mitokondriaaliselle NAD⁺/NADH-redoksitaseelle.

Tutkimuksen tavoitteet ja päätepisteet

1. Ensisijainen tavoite: Verrata paastoveriplasman pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutosta lähtötasosta (viikko 0) hoitojakson loppuun (viikko 12) välillä potilailla, jotka on randomisoitu imeglimiini- tai metformiinimonoterapiaan vastediagnosoidun tyypin 2 diabeteksen yhteydessä.
2. Toissijaiset tavoitteet

1. Arvioida HbA1c:n (%) muutosta lähtötasosta viikkoon 12 kummassakin hoitoryhmässä.
2. Arvioida yksittäisiä muutoksia paastoveriplasman laktaatissa (mmol/L) ja paastoveriplasman pyruvaatissa (mmol/L) lähtötasosta viikkoon 12 hoitoryhmien välillä.
3. Verrata muutoksia paasto veren glukoosissa (mg/dL), paasto seerumin insuliinissa (µIU/mL) ja HOMA-IR:ssä lähtötasosta viikkoon 12 hoitoryhmien välillä.
4. Verrata muutoksia lipidiprofiilissa (kokonaiskolesteroli, LDL-C, HDL-C, triglyseridit) hoitoryhmien välillä.
5. Arvioida munuaistoimintaa (eGFR, seerumin kreatiniini) ja maksaturvallisuusmarkkereita koko tutkimuksen ajan.
6. Kuvata imeglimiinin ja metformiinin siedettävyyttä ja haittatapausten profiileja erityisesti keskittyen ruoansulatuskanavan tapahtumiin, hypoglykemiaan ja laktaattiin liittyviin parametreihin.

3 Ensisijainen päätepiste: Paastoveriplasman pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutos (delta) viikosta 0 (lähtötaso) viikkoon 12 (hoitojakson loppu).

4 Toissijaiset päätepisteet

• Delta HbA1c (%) lähtötasosta viikkoon 12

• Delta paastoveriplasman laktaatti (mmol/L) lähtötasosta viikkoon 12
• Delta paasto veren glukoosi (mg/dL) lähtötasosta viikkoon 12
• Delta HOMA-IR lähtötasosta viikkoon 12
• Delta paasto lipidipaneeli lähtötasosta viikkoon 12
• Haittatapausten esiintyvyys, tyyppi ja vakavuus 12 viikon hoidon aikana

Tutkimussuunnittelu Tämä on prospektiivinen, avoimen leimauksen, randomisoitu, rinnakkaisryhmäinen, aktiivisesti kontrolloitu, tutkijan aloittama kliininen tutkimus. Tutkimus suoritetaan Mansouran yliopistollisten sairaaloiden diabeteksen ja geriatrian poliklinikoilla. Kelpoiset osallistujat, joilla on vastediagnosoitu tyypin 2 diabetes, randomisoidaan suhteessa 1:1 saamaan imeglimiiniä tai metformiinia monoterapiana 12 viikon ajan. Mitokondriaalinen redoksi- ja metaboliset arvioinnit suoritetaan lähtötasolla (viikko 0) ja hoitojakson lopussa (viikko 12).

Hoitoregimenit

Parametri Ryhmä A: Imeglimiini Ryhmä B: Metformiini Huomiot Lääke Imeglimiini (Twymeeg) Metformiini HCl (vakiovapautus) Molemmat suun kautta annettavat lääkevalmisteet Aloitusannos 500 mg kahdesti päivässä (aterioiden yhteydessä) 500 mg kahdesti päivässä (aterioiden yhteydessä) Viikko 1-2 Annoksen nosto viikolla 4 1000 mg kahdesti päivässä siedettävyyden mukaan 1000 mg kahdesti päivässä siedettävyyden mukaan Lääkärin harkinta siedettävyyden perusteella Hoidon kesto 12 viikkoa 12 viikkoa

Tutkimuskäyntien aikataulu

Käynti Aikapiste Keskeiset toimet V1 Seulonta Viikko -2 - 0 Kelpoisuuden arviointi; tietoinen suostumus; demografia; lääkinnällinen ja lääkehistoria; fyysinen tutkimus; lähtötason paasto veren glukoosi; munuaistoiminta; maksan toimintatestit; täydellinen verenkuva; lipidiprofiili; HbA1c.

V2 - Lähtötaso / Randomisointi Viikko 0 (päivä 1) KRIITTINEN BIOMARKKERIKÄYNTI: Paasto pyruvaatti/laktaatti-näytteenotto tiukan analyysiedellytysprotokollan mukaisesti; paasto insuliini; HOMA-IR; HbA1c:n toisto, jos seulonnasta yli 14 päivää. Randomisointi. Tutkimuslääkkeen jakelu. Potilaan ohjeistus analyysiedellytyksistä.

V3 - Turvallisuusarviointi Viikko 4 Kliininen arviointi; paasto veren glukoosi; munuaistoiminta; maksan toimintatestit; annoksen nostopäätös; haittatapausten dokumentointi.

V4 - Hoidon loppu Viikko 12 KRIITTINEN BIOMARKKERIKÄYNTI: Kaikkien lähtötason laboratorioarviointien toisto. Paasto pyruvaatti/laktaatti identtisellä analyysiedellytysprotokollalla. HOMA-IR; HbA1c; lipidiprofiili; turvallisuuslaboratoriotestit. Haittatapausten kerääminen. Lääkekäytön vastuu. Tutkimuksen päättyminen.

Tutkimuspopulaatio .1 Sisällyttämiskriteerit

Osallistujien on täytettävä KAIKKI seuraavat kriteerit osallistuakseen:

1. Ikä 18 tai enemmän mukaan lukien, mies tai nainen.
2. Vahvistettu tyypin 2 diabeteksen diagnoosi 12 kuukauden kuluessa seulonnasta, ADA:n tai WHO:n kriteerien mukaisesti: paastoveriplasman glukoosi ≥ 126 mg/dL kahdella erillisellä kerralla, ja/tai 2 tunnin OGTT plasman glukoosi ≥ 200 mg/dL, ja/tai HbA1c ≥ 6,5 %, ja/tai satunnaisplasman glukoosi ≥ 200 mg/dL klassisilla hyperglykemisillä oireilla.
3. HbA1c välillä 6,5 % ja 7,5 % mukaan lukien seulonnassa.
4. Hoidon naiivi: ei aiempaa antidiabeettista farmakologista hoitoa, tai mikä tahansa aiempi antidiabeettinen hoito keskeytetty vähintään 3 kuukautta ennen seulontaa.
5. Arvioitu glomerulaarinen suodatusnopeus (eGFR) ≥ 45 mL/min/1,73 m² CKD-EPI-kaavalla seulonnassa.
6. Halukas ja kykenevä antamaan kirjallisen tietoisen suostumuksen arabiaksi tai englanniksi.
7. Kykenevä osallistumaan kaikkiin suunniteltuihin tutkimuskäynteihin ja noudattamaan tutkimusmenettelyjä, ruokavaliota ja analyysiedellytyksiä verinäytteenoton suhteen.

2 Poissulkemiskriteerit

Osallistujat, jotka täyttävät MINKÄ TAHANSA seuraavista kriteereistä, suljetaan pois:

1. Tyypin 1 diabetes mellitus, Latentti Autoimmuunidiabetes Aikuisilla (LADA) tai muut spesifiset diabetestyypit (anti-GAD-vasta-aine positiivisuus, monogeeninen diabetes).
2. HbA1c > 7,5 gm %
3. eGFR < 45 mL/min/1,73 m² - lisääntynyt riski lääkeaineen kertymiselle ja laktoosi-asidoosille.
4. Maksan vajaatoiminta määritelty ALT- tai AST-arvoiksi > 2,5 kertaa ylärajan normaaliarvoista seulonnassa. Maksan vajaatoiminta itsenäisesti nostaa plasman laktaattia heikentämällä laktaatin poistoa ja pyruvaatin aineenvaihduntaa, mikä hämärtää ensisijaista päätepistettä.
5. Aiempi tai nykyinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka III-IV) tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonitauti hemodynaamisella epävakaudella merkittävä riskitekijä laktoosi-asidoosille ja häiriötekijä kudoksen laktaatin aineenvaihdunnalle.
6. Aktiivinen tai äskettäinen (3 kuukauden sisällä) minkä tahansa antidiabeettisen farmakologisen aineen käyttö.
7. Nykyinen lääkekäyttö, joka tiedetään vaikuttavan merkittävästi mitokondriaaliseen toimintaan tai laktaatti/pyruvaatin aineenvaihduntaan: valproaatti, linezolidi, nukleosidinen käänteiskopioijaentsyymin estäjät (NRTI:t), fenformiini, zidovudiini tai suuriannoksiset tiamiinia vähentävät hoitosuunnitelmat.
8. Raskaus, suunniteltu raskaus tutkimusjakson aikana tai aktiivinen imetys.
9. Aktiivinen pahanlaatuinen kasvain, joka vaatii kemoterapiaa, sädehoitoa tai immunosuppressiota edellisen 6 kuukauden aikana.
10. Merkittävä krooninen alkoholinkäyttö: > 21 yksikköä viikossa (miehet) tai > 14 yksikköä viikossa (naiset). Alkoholi on merkittävä itsenäinen häiriötekijä pyruvaatti/laktaatti-suhteelle omien vaikutustensa kautta maksan NAD⁺/NADH-taseeseen.
11. Äkillinen sairaus, leikkaus, trauma tai sairaalahoito 4 viikon sisällä seulonnasta, äkillinen fysiologinen stressi nostaa plasman laktaattia riippumatta lääkevaikutuksista.
12. Voimakas tai epätavallinen fyysinen harjoittelu 24 tunnin sisällä mistä tahansa biomarkkeriverinäytteenotosta, harjoituksen aiheuttama laktaatin nousu on merkittävä analyysiedellytyshäiriötekijä.
13. Tunnettu yliherkkyys tai vasta-aihe imeglimiinille tai metforminille.
14. Osallistuminen toiseen interventiiviseen kliiniseen tutkimukseen 3 kuukauden sisällä ennen seulontaa.

15. Mikä tahansa tila, joka tutkijan harkinnan mukaan estäisi potilaan turvallisesti suorittamasta tutkimusta tai luotettavasti antamasta kelvollisia biomarkkerinäytteitä.

    Laboratorioarvioinnit Ensisijainen päätepiste: Mitokondriaalinen redoksibiomarkkeriprotokolla (Pyruvaatti/Laktaatti-suhde) Ensisijainen päätepiste on paastoveriplasman pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutos viikosta 0 viikkoon 12. Koska pyruvaatti on erittäin epävakaa biologisissa näytteissä - alttiina nopealle entsymaattiselle hajoamiselle ja jatkuvalle LDH-välitteiselle muuntumiselle laktaatiksi kokoveressä huoneenlämmössä - seuraava tiukka analyysiedellytys- ja analyysiprotokolla on pakollinen sekä lähtötason (V2) että viikon 12 (V4) biomarkkerikäynneille. Mikä tahansa poikkeama tästä protokollasta on dokumentoitava ja johtaa kyseisen näytteen poissulkemiseen ensisijaisesta analyysistä.

    Analysiedellytykset (Pakolliset - Kriittiset) • Osallistujan on noudatettava vähintään 10 tunnin yöpaastoa (vesi sallittu) ennen verinäytteenottoa.

    • Osallistujan on pidättäydyttävä voimakkaasta fyysisestä aktiivisuudesta vähintään 24 tuntia ennen käyntiä. Harjoittelu itsenäisesti nostaa plasman laktaattia ja voi muuttaa pyruvaatin virtausta anaerobisen glykolyysin kautta, riippumatta lääkemekanismista.

    • Osallistujan on levättävä istuma-asennossa vähintään 15 minuuttia ennen laskimonpistoa.

    • Kiristyssiteen käyttöä on minimoitava alle 30 sekuntiin. Osallistujan ei saa puristaa nyrkkiä. Kyynärvarren lihastoiminta laskimotukoksen alaisena tuottaa laktaattia paikallisen anaerobisen glykolyysin kautta, mikä vähentää pyruvaatti/laktaatti-suhdetta keinotekoisesti.

    • Veri on otettava viivyttelemättä ja siirrettävä välittömästi ennalta merkityihin, jäähdytettyihin keräysputkiin, jotka asetetaan suoraan jäälle.

    • Tarkka laskimonpiston aika, putken asettamisen aika jäälle ja sentrifugoinnin aika on kirjattava tapausraportointilomakkeeseen jokaisesta näytteestä.

    TÄRKEÄ HUOMAUTUS PYRUVATIN VAKAUDESTA: Pyruvaatti käy läpi nopean entsymaattisen dekarboksylaation ja LDH-välitteisen muuntumisen laktaatiksi kokoveressä huoneenlämmössä. Näytteet, joita ei käsitellä perkloorihapolla 5 minuutin sisällä keräyksestä, antavat keinotekoisesti matalia pyruvaattipitoisuuksia ja epäluotettavan pyruvaatti/laktaatti-suhteen. Kaikkien näytteenkäsittelyyn osallistuvien laboratorihenkilöstön on suoritettava kirjallinen protokollakohtainen koulutus ennen tutkimuksen alkua, ja pätevyyden arviointi on dokumentoitava.

    Näytteenkoko Laskenta 1 Tilastolliset oletukset

    Näytteenkoko laskettiin ensisijaiselle päätepisteelle: ryhmien välinen ero pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutoksessa lähtötasosta viikkoon 12. Koska vankkoja julkaistuja kliinisiä tietoja pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutoksista erityisesti imeglimiinin tai metformiinin kanssa ei ole vielä saatavilla, oletukset on johdettu mekanistisista tutkimuksista mitokondriaalisesta redoksista tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän populaatioissa:

    Tilastollinen parametri Arvo Merkittävyystaso (alfa, kaksisuuntainen) 0,05 Tilastollinen voima (1 - beeta) 80 % Odotettu keskiarvo muutos: imeglimiini-ryhmä +0,030 yksikköä (pyruvaatti/laktaatti-suhteen nousu) Odotettu keskiarvo muutos: metformiini-ryhmä -0,010 yksikköä (pyruvaatti/laktaatti-suhteen lasku) Ryhmien välinen ero havaittavaksi (delta) 0,040 yksikköä Yhdistetty muutoksen keskihajonta (SD) 0,060 yksikköä N per ryhmä (kaksisuuntaisen riippumattoman t-testin kaava) 36 osallistujaa per ryhmä Lisäys 20 % keskeyttämiselle / protokollapoikkeamalle +8 osallistujaa per ryhmä LOPULLINEN TAVOITE: per ryhmä 44 osallistujaa KOKONAIS TUTKIMUKSEN OSALLISTUJATAVOITE 88 osallistujaa

    Suunniteltu sokkoutettu välianalyysi suoritetaan, kun 50 % osallistujista on suorittanut viikon 12 arvioinnit, jotta SD-oletusta arvioidaan uudelleen. Jos havaittu SD ylittää oletetun arvon > 20 %, näytteenkoko arvioidaan uudelleen käyttäen ryhmäsekventiaalista suunnittelua O'Brien-Fleming alfa-kulutusfunktiolla ylläpitääksesi kokonaiskaksisuuntaisen tyypin I virheenopeuden 0,05:ssä.

    Tilastoanalyysisuunnitelma Ensisijaisen päätepisteen analyysi Ensisijainen päätepiste - paastoveriplasman pyruvaatti/laktaatti-suhteen muutos lähtötasosta viikkoon 12 - analysoidaan käyttäen kovarianssianalyysiä (ANCOVA). Riippuva muuttuja on viikon 12 pyruvaatti/laktaatti-suhdearvo. Kiinteät vaikutukset sisältävät hoitoryhmän (imeglimiini verrattuna metformiiniin). Kovariaatit ovat lähtötason pyruvaatti/laktaatti-suhdearvo ja HbA1c randomisointikerros (< 7,5 % verrattuna ≥ 7,5 %). Ryhmien välinen vähiten neliösumman keskiarvoero, 95 % luottamusväli ja kaksisuuntainen p-arvo raportoidaan. Tilastollinen merkitsevyys julistetaan p < 0,05. Puuttuvat ensisijaisen päätepisteen tiedot käsitellään käyttäen moninkertaista imputaatiota ketjuyhtälöillä (MICE) puuttuvan-satunnaisesti (MAR) oletuksen alla (10 imputoitua tietojoukkoa). Herkkyysanalyysi suoritetaan käyttäen täydellistä tapauslähestymistapaa.

    Toissijaisten päätepisteiden analyysit Jatkuvat toissijaiset päätepisteet (HbA1c-muutos, paasto glukoosin muutos, HOMA-IR-muutos, laktaatin muutos, pyruvaatin muutos, FGF-21-muutos, lipidimuutokset) analysoidaan kukin ANCOVA:lla samalla kovariaattirakenteella kuin ensisijaisessa analyysissä. Haittatapausten esiintyvyyttä ryhmien välillä verrataan käyttäen Fisherin tarkkaa testiä. Pearsonin tai Spearmanin korrelaatioanalyysi (soveltuvuus normaaliuden arvioinnin perusteella) tutkii suhteita: (i) delta pyruvaatti/laktaatti-suhde ja delta HbA1c; (ii) delta pyruvaatti/laktaatti-suhde ja delta HOMA-IR; ja (iii) delta pyruvaatti/laktaatti-suhde ja delta FGF-21. Toissijaiset päätepisteet raportoidaan 95 % luottamusvälillä; muodollista säätöä useille vertailuille ei sovelleta, ja kaikki toissijaiset tulokset tulkitaan tutkivina.

    Tutkivat alaryhmäanalyysit

    Seuraavat ennalta määritellyt tutkivat alaryhmäanalyysit suoritetaan ensisijaiselle päätepisteelle käyttäen hoito-alaaryhmä-vuorovaikutustermejä:

    • Lähtötason HbA1c-luokka (< 7,5 % verrattuna ≥ 7,5 %)

    • Sukupuoli (mies verrattuna naiseen)
    • Lähtötason BMI (< 30 verrattuna ≥ 30 kg/m²)
    • Lähtötason eGFR-luokka (45-60 verrattuna > 60 mL/min/1,73 m²)
    • Lähtötason pyruvaatti/laktaatti-suhde (mediaanin alapuolella verrattuna yläpuolella)

    Eettiset näkökohdat Tämä tutkimus suoritetaan täysin Maailman lääketieteellisen yhdistyksen Helsingin julistuksen (2013 uudistus), ICH:n hyvän kliinisen käytännön ohjeen (E6 R2) ja sovellettavien kansallisten sääntelyvaatimusten mukaisesti, mukaan lukien Egyptin terveys- ja väestöministeriön ohjeet kliiniselle tutkimukselle. Protokolla, tietoinen suostumuslomake ja kaikki osallistujia koskevat asiakirjat toimitetaan Mansouran yliopiston institutionaalisen arviointilautakunnan (IRB) tarkastettavaksi ja kirjalliseen hyväksymiseen ennen minkään tutkimusmenettelyn aloittamista. Yhtäkään osallistujaa ei rekisteröidä ennen kuin kirjallinen IRB/IEC-hyväksyntä on saatu ja dokumentoitu.