Modulación Redox Mitocondrial en Diabetes Tipo 2 Recién Diagnosticada: Un Ensayo Controlado Aleatorizado Comparando Imeglimina vs. Monoterapia con Metformina (MIRROR-DM)

Objetivo del trabajo:

Este estudio tiene como objetivo investigar y comparar el efecto de imeglimina frente a monoterapia con metformina sobre el estado redox mitocondrial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada, utilizando la relación piruvato/lactato en plasma en ayunas como biomarcador primario in vivo del equilibrio redox NAD⁺/NADH mitocondrial.

Objetivos y Puntos Finales del Estudio

1. Objetivo Primario Comparar el cambio en la relación piruvato/lactato en plasma en ayunas desde el inicio (Semana 0) hasta el final del período de tratamiento (Semana 12) entre pacientes con DM2 recién diagnosticada aleatorizados a monoterapia con imeglimina versus monoterapia con metformina.
2. Objetivos Secundarios

1. Evaluar el cambio en HbA1c (%) desde el inicio hasta la Semana 12 en cada brazo de tratamiento.
2. Evaluar los cambios individuales en lactato plasmático en ayunas (mmol/L) y piruvato plasmático en ayunas (mmol/L) desde el inicio hasta la Semana 12 entre los brazos.
3. Comparar los cambios en glucosa sanguínea en ayunas (mg/dL), insulina sérica en ayunas (µUI/mL) y HOMA-IR desde el inicio hasta la Semana 12 entre los brazos.
4. Comparar los cambios en el perfil lipídico (colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicéridos) entre los brazos de tratamiento.
5. Evaluar la función renal (TFGe, creatinina sérica) y los marcadores de seguridad hepática durante el ensayo.
6. Caracterizar la tolerabilidad y los perfiles de eventos adversos de imeglimina versus metformina, con atención específica a eventos gastrointestinales, hipoglucemia y parámetros relacionados con lactato.

3 Punto Final Primario Cambio (Delta) en la relación piruvato/lactato en plasma en ayunas desde la Semana 0 (Inicio) hasta la Semana 12 (final del período de tratamiento).

4 Puntos Finales Secundarios

• Delta HbA1c (%) desde el inicio hasta la Semana 12

• Delta lactato plasmático en ayunas (mmol/L) desde el inicio hasta la Semana 12
• Delta glucosa sanguínea en ayunas (mg/dL) desde el inicio hasta la Semana 12
• Delta HOMA-IR desde el inicio hasta la Semana 12
• Delta panel lipídico en ayunas desde el inicio hasta la Semana 12
• Incidencia, tipo y gravedad de eventos adversos durante el período de tratamiento de 12 semanas

Diseño del Estudio Este es un ensayo clínico prospectivo, abierto, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado activamente e iniciado por el investigador. El estudio se llevará a cabo en la clínica ambulatoria de diabetes y geriatría de los hospitales universitarios de Mansoura. Los participantes elegibles con DM2 recién diagnosticada serán aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir imeglimina o monoterapia con metformina durante 12 semanas. Las evaluaciones redox mitocondrial y metabólica se realizarán al inicio (Semana 0) y al final del período de tratamiento (Semana 12).

Regímenes de Tratamiento

Parámetro Brazo A: Imeglimina Brazo B: Metformina Notas Fármaco Imeglimina (Twymeeg) Metformina HCl (liberación estándar) Ambos agentes orales Dosis inicial 500 mg dos veces al día (con comidas) 500 mg dos veces al día (con comidas) Semana 1-2 Titulación en Semana 4 1000 mg dos veces al día si se tolera 1000 mg dos veces al día si se tolera Criterio clínico basado en tolerabilidad Duración del tratamiento 12 semanas 12 semanas

Calendario de Visitas del Estudio

Visita Momento Actividades Clave V1 Cribado Semana -2 a 0 Evaluación de elegibilidad; consentimiento informado; datos demográficos; antecedentes médicos y de medicación; examen físico; glucosa sanguínea en ayunas basal; función renal; pruebas hepáticas; hemograma completo; perfil lipídico; HbA1c.

V2 - Inicio / Aleatorización Semana 0 (Día 1) VISITA CRÍTICA DE BIOMARCADOR: Recogida de muestra de piruvato/lactato en ayunas según protocolo preanalítico estricto; insulina en ayunas; HOMA-IR; repetir HbA1c si han pasado >14 días desde el cribado. Aleatorización. Dispensación del fármaco del estudio. Educación del paciente sobre requisitos preanalíticos.

V3 - Evaluación de Seguridad Semana 4 Evaluación clínica; glucosa sanguínea en ayunas; función renal; pruebas hepáticas; decisión de titulación de dosis; documentación de eventos adversos.

V4 - Fin del Tratamiento Semana 12 VISITA CRÍTICA DE BIOMARCADOR: Repetir todas las evaluaciones de laboratorio basales. Piruvato/lactato en ayunas según idéntico protocolo preanalítico. HOMA-IR; HbA1c; perfil lipídico; análisis de seguridad. Recogida de eventos adversos. Responsabilidad del fármaco. Finalización del estudio.

Población del Estudio .1 Criterios de Inclusión

Los participantes deben cumplir TODOS los siguientes criterios para ser incluidos:

1. Edad de 18 años o más, inclusive, hombre o mujer.
2. Diagnóstico confirmado de DM2 dentro de los 12 meses previos al cribado, establecido por criterios ADA u OMS: glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL en dos ocasiones separadas, y/o glucosa plasmática a las 2 horas de PTGO ≥ 200 mg/dL, y/o HbA1c ≥ 6,5%, y/o glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dL con síntomas clásicos de hiperglucemia.
3. HbA1c entre 6,5% y 7,5% inclusive en el cribado.
4. Sin tratamiento previo: sin tratamiento farmacológico antidiabético previo, o cualquier tratamiento antidiabético previo suspendido al menos 3 meses antes del cribado.
5. Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥ 45 mL/min/1,73m² mediante fórmula CKD-EPI en el cribado.
6. Dispuesto y capaz de proporcionar consentimiento informado por escrito en árabe o inglés.
7. Capaz de asistir a todas las visitas programadas del estudio y cumplir con los procedimientos del estudio, restricciones dietéticas y requisitos de recogida de sangre preanalítica.

2 Criterios de Exclusión

Se excluirá a los participantes que cumplan CUALQUIERA de los siguientes criterios:

1. Diabetes mellitus tipo 1, Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA) u otros tipos específicos de diabetes (positividad de anticuerpos anti-GAD, diabetes monogénica).
2. HbA1c >7,5%
3. TFGe < 45 mL/min/1,73m² - aumenta el riesgo de acumulación del fármaco y acidosis láctica.
4. Deterioro hepático definido como ALT o AST > 2,5 veces el límite superior normal en el cribado. La disfunción hepática eleva independientemente el lactato plasmático al alterar el aclaramiento de lactato y el metabolismo del piruvato, lo que confunde el punto final primario.
5. Antecedentes o insuficiencia cardíaca congestiva actual (NYHA Clase III-IV) o enfermedad cardiovascular clínicamente significativa con inestabilidad hemodinámica, factor de riesgo importante para acidosis láctica y un factor de confusión para el metabolismo del lactato tisular.
6. Uso activo o reciente (dentro de los 3 meses) de cualquier agente farmacológico antidiabético.
7. Uso actual de medicamentos conocidos por afectar significativamente la función mitocondrial o el metabolismo lactato/piruvato: valproato, linezolid, inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos (ITRN), fenformina, zidovudina o regímenes depletores de tiamina en dosis altas.
8. Embarazo, planificación de embarazo dentro del período del ensayo o lactancia materna activa.
9. Neoplasia maligna activa que requiera quimioterapia, radioterapia o inmunosupresión dentro de los 6 meses anteriores.
10. Consumo crónico significativo de alcohol: > 21 unidades por semana (hombre) o > 14 unidades por semana (mujer). El alcohol es un factor de confusión independiente importante para la relación piruvato/lactato a través de sus propios efectos sobre el equilibrio hepático NAD⁺/NADH.
11. Enfermedad aguda, cirugía, trauma u hospitalización dentro de las 4 semanas previas al cribado; el estrés fisiológico agudo eleva el lactato plasmático independientemente de los efectos del fármaco.
12. Ejercicio físico vigoroso o no habitual dentro de las 24 horas previas a cualquier extracción de sangre para biomarcador; la elevación de lactato inducida por el ejercicio es un factor de confusión preanalítico importante.
13. Hipersensibilidad conocida o contraindicación a imeglimina o metformina.
14. Participación en otro ensayo clínico intervencionista dentro de los 3 meses previos al cribado.

15. Cualquier condición que, en opinión del investigador, haga que el paciente no pueda completar el ensayo de forma segura o proporcionar muestras de biomarcador válidas de manera confiable.

    Evaluaciones de Laboratorio Punto Final Primario: Protocolo del Biomarcador Redox Mitocondrial (Relación Piruvato/Lactato) El punto final primario es el cambio en la relación piruvato/lactato en plasma en ayunas desde la Semana 0 hasta la Semana 12. Dado que el piruvato es altamente inestable en muestras biológicas - sujeto a degradación no enzimática rápida y conversión continua mediada por LDH a lactato en sangre total a temperatura ambiente - el siguiente protocolo preanalítico y analítico estricto es obligatorio tanto para las visitas de biomarcador de Inicio (V2) como de Semana 12 (V4). Cualquier desviación de este protocolo debe documentarse y resultará en la exclusión de la muestra afectada del análisis primario.

    Requisitos Preanalíticos (Obligatorios - Críticos) • El participante debe observar un ayuno nocturno mínimo de 10 horas (se permite agua) antes de la extracción de sangre.

    • El participante debe abstenerse de actividad física vigorosa durante al menos 24 horas antes de la visita. El ejercicio eleva independientemente el lactato plasmático y puede alterar el flujo de piruvato a través de la glucólisis anaeróbica, independientemente del mecanismo del fármaco.

    • El participante debe descansar en posición sentada durante un mínimo de 15 minutos antes de la venopunción.

    • La aplicación del torniquete debe minimizarse a menos de 30 segundos. El participante no debe apretar el puño. La actividad muscular del antebrazo bajo estasis venosa genera lactato a través de glucólisis anaeróbica local, reduciendo artificialmente la relación piruvato/lactato.

    • La sangre debe extraerse sin demora y transferirse inmediatamente a tubos de recogida preetiquetados y preenfriados colocados directamente sobre hielo.

    • El tiempo preciso de venopunción, el tiempo de colocación del tubo en hielo y el tiempo de centrifugación deben registrarse en el formulario de reporte de caso para cada muestra.

    NOTA IMPORTANTE SOBRE LA ESTABILIDAD DEL PIRUVATO: El piruvato sufre descarboxilación no enzimática rápida y conversión mediada por LDH a lactato en sangre total a temperatura ambiente. Las muestras no tratadas con ácido perclórico dentro de los 5 minutos posteriores a la recogida producirán concentraciones de piruvato artificialmente bajas y una relación piruvato/lactato no confiable. Todo el personal de laboratorio involucrado en el manejo de muestras debe completar una formación específica por escrito del protocolo antes de que comience el estudio, y se debe documentar una evaluación de competencia.

    Cálculo del Tamaño Muestral 1 Supuestos Estadísticos

    El tamaño muestral se calculó para el punto final primario: la diferencia entre grupos en el cambio en la relación piruvato/lactato desde el inicio hasta la Semana 12. Dado que aún no hay datos clínicos publicados sólidos sobre cambios en la relación piruvato/lactato específicamente con imeglimina o metformina, los supuestos se derivan de estudios mecanicistas sobre redox mitocondrial en poblaciones con DM2 y síndrome metabólico:

    Parámetro Estadístico Valor Nivel de significación (alfa, bilateral) 0,05 Potencia estadística (1 - beta) 80% Cambio medio esperado: brazo imeglimina +0,030 unidades (aumento en la relación piruvato/lactato) Cambio medio esperado: brazo metformina -0,010 unidades (disminución en la relación piruvato/lactato) Diferencia entre grupos a detectar (delta) 0,040 unidades Desviación estándar (DE) agrupada del cambio 0,060 unidades N por brazo (fórmula de prueba t independiente bilateral) 36 participantes por brazo Inflación por 20% de abandonos / desviación del protocolo +8 participantes por brazo OBJETIVO FINAL: por brazo 44 participantes OBJETIVO TOTAL DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO 88 participantes

    Se realizará un análisis intermedio ciego planificado después de que el 50% de los participantes completen las evaluaciones de la Semana 12 para reevaluar el supuesto de DE. Si la DE observada excede el valor supuesto en > 20%, el tamaño muestral se reestimará utilizando un diseño secuencial de grupo con función de gasto alfa de O'Brien-Fleming para mantener la tasa de error tipo I general bilateral en 0,05.

    Plan de Análisis Estadístico Análisis del Punto Final Primario El punto final primario - cambio en la relación piruvato/lactato en plasma en ayunas desde el inicio hasta la Semana 12 - se analizará mediante Análisis de Covarianza (ANCOVA). La variable dependiente será el valor de la relación piruvato/lactato en la Semana 12. Los efectos fijos incluirán el brazo de tratamiento (imeglimina versus metformina). Las covariables serán el valor basal de la relación piruvato/lactato y el estrato de aleatorización de HbA1c (< 7,5% versus ≥ 7,5%). Se reportará la diferencia de medias mínimos cuadrados entre grupos, el intervalo de confianza del 95% y el valor p bilateral. Se declarará significación estadística en p < 0,05. Los datos faltantes del punto final primario se manejarán utilizando imputación múltiple por ecuaciones encadenadas (MICE) bajo un supuesto de datos faltantes al azar (MAR) (10 conjuntos de datos imputados). Se realizará un análisis de sensibilidad utilizando un enfoque de casos completos.

    Análisis de Puntos Finales Secundarios Los puntos finales secundarios continuos (cambio en HbA1c, cambio en glucosa en ayunas, cambio en HOMA-IR, cambio en lactato, cambio en piruvato, cambio en FGF-21, cambios lipídicos) se analizarán cada uno mediante ANCOVA con la misma estructura de covariables que el análisis primario. Las frecuencias de eventos adversos entre brazos se compararán utilizando la prueba exacta de Fisher. El análisis de correlación de Pearson o Spearman (según corresponda según la evaluación de normalidad) explorará las relaciones entre: (i) delta relación piruvato/lactato y delta HbA1c; (ii) delta relación piruvato/lactato y delta HOMA-IR; y (iii) delta relación piruvato/lactato y delta FGF-21. Los puntos finales secundarios se reportarán con intervalos de confianza del 95%; no se aplicará ajuste formal por comparaciones múltiples, y todos los resultados secundarios se interpretarán como exploratorios.

    Análisis Exploratorios de Subgrupos

    Se realizarán los siguientes análisis exploratorios de subgrupos preespecificados para el punto final primario utilizando términos de interacción tratamiento-por-subgrupo:

    • Categoría de HbA1c basal (< 7,5% versus ≥ 7,5%)

    • Sexo (hombre versus mujer)
    • IMC basal (< 30 versus ≥ 30 kg/m²)
    • Categoría de TFGe basal (45-60 versus > 60 mL/min/1,73m²)
    • Relación piruvato/lactato basal (por debajo versus por encima de la mediana)

    Consideraciones Éticas Este estudio se llevará a cabo en plena conformidad con los principios éticos establecidos por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (revisión 2013), la Guía ICH para la Buena Práctica Clínica (E6 R2) y los requisitos regulatorios nacionales aplicables, incluidas las pautas del Ministerio de Salud y Población de Egipto para la investigación clínica. El protocolo, el formulario de consentimiento informado y todos los documentos dirigidos a los participantes se enviarán a la Junta de Revisión Institucional (JRI) de la Universidad de Mansoura para su revisión y aprobación por escrito antes del inicio de cualquier procedimiento del estudio. Ningún participante será incluido antes de obtener y documentar la aprobación por escrito de la JRI/CEI.