Модуляция редокс-статуса митохондрий при впервые диагностированном сахарном диабете 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее монотерапию имаглимином и метформином (MIRROR-DM)

Цель работы:

Это исследование направлено на изучение и сравнение влияния монотерапии иметлимином по сравнению с монотерапией метформином на редокс-статус митохондрий у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом 2 типа, используя соотношение пируват/лактат в плазме натощак в качестве основного биомаркера in vivo редокс-баланса NAD⁺/NADH в митохондриях.

Цели и конечные точки исследования

1. Первичная цель: Сравнить изменение соотношения пируват/лактат в плазме натощак от исходного уровня (0 неделя) до конца периода лечения (12 неделя) между пациентами с впервые диагностированным СД2, рандомизированными на монотерапию иметлимином по сравнению с монотерапией метформином.
2. Вторичные цели:

1. Оценить изменение HbA1c (%) от исходного уровня до 12 недели в каждой группе лечения.
2. Оценить индивидуальные изменения уровня лактата в плазме натощак (ммоль/л) и пирувата в плазме натощак (ммоль/л) от исходного уровня до 12 недели между группами.
3. Сравнить изменения уровня глюкозы в крови натощак (мг/дл), инсулина в сыворотке натощак (мкМЕ/мл) и HOMA-IR от исходного уровня до 12 недели между группами.
4. Сравнить изменения липидного профиля (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) между группами лечения.
5. Оценить функцию почек (рСКФ, креатинин сыворотки) и маркеры безопасности печени на протяжении всего исследования.
6. Охарактеризовать переносимость и профиль нежелательных явлений иметлимина по сравнению с метформином, с особым вниманием к желудочно-кишечным событиям, гипогликемии и параметрам, связанным с лактатом.

3 Первичная конечная точка: Изменение (дельта) соотношения пируват/лактат в плазме натощак от 0 недели (исходный уровень) до 12 недели (конец периода лечения).

4 Вторичные конечные точки

• Дельта HbA1c (%) от исходного уровня до 12 недели

• Дельта лактата в плазме натощак (ммоль/л) от исходного уровня до 12 недели
• Дельта глюкозы в крови натощак (мг/дл) от исходного уровня до 12 недели
• Дельта HOMA-IR от исходного уровня до 12 недели
• Дельта липидной панели натощак от исходного уровня до 12 недели
• Частота, тип и тяжесть нежелательных явлений на протяжении 12-недельного периода лечения

Дизайн исследования: Это проспективное, открытое, рандомизированное, параллельно-групповое, активно-контролируемое клиническое исследование, инициированное исследователем. Исследование будет проводиться в амбулаторной клинике диабета и гериатрии университетских больниц Мансуры. Подходящие участники с впервые диагностированным СД2 будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения монотерапии иметлимином или метформином в течение 12 недель. Оценка митохондриального редокс-статуса и метаболизма будет проводиться на исходном уровне (0 неделя) и в конце периода лечения (12 неделя).

Режимы лечения

Параметр Группа A: Иметлимин Группа B: Метформин Примечания Препарат Иметлимин (Тваймиг) Метформина гидрохлорид (стандартного высвобождения) Оба пероральных средства Стартовая доза 500 мг два раза в день (во время еды) 500 мг два раза в день (во время еды) 1-2 неделя Повышение дозы на 4 неделе 1000 мг два раза в день при переносимости 1000 мг два раза в день при переносимости На усмотрение врача на основе переносимости Длительность лечения 12 недель 12 недель

График визитов исследования

Визит Временная точка Ключевые мероприятия V1 Скрининг Неделя -2 до 0 Оценка соответствия критериям; информированное согласие; демография; медицинский и медикаментозный анамнез; физикальное обследование; уровень глюкозы в крови натощак на исходном уровне; функция почек; печеночные пробы; общий анализ крови; липидный профиль; HbA1c.

V2 - Исходный уровень / Рандомизация Неделя 0 (День 1) КРИТИЧЕСКИЙ ВИЗИТ ДЛЯ БИОМАРКЕРОВ: Забор образцов для определения пирувата/лактата натощак по строгому преаналитическому протоколу; инсулин натощак; HOMA-IR; повторный HbA1c, если с момента скрининга прошло >14 дней. Рандомизация. Выдача исследуемого препарата. Обучение пациента требованиям преаналитики.

V3 - Оценка безопасности Неделя 4 Клиническая оценка; глюкоза в крови натощак; функция почек; печеночные пробы; решение о повышении дозы; документирование нежелательных явлений.

V4 - Конец лечения Неделя 12 КРИТИЧЕСКИЙ ВИЗИТ ДЛЯ БИОМАРКЕРОВ: Повторение всех лабораторных оценок исходного уровня. Пируват/лактат натощак по идентичному преаналитическому протоколу. HOMA-IR; HbA1c; липидный профиль; анализы безопасности. Сбор данных о нежелательных явлениях. Подотчетность препарата. Завершение исследования.

Популяция исследования .1 Критерии включения

Участники должны соответствовать ВСЕМ следующим критериям для включения:

1. Возраст 18 лет и старше включительно, мужской или женский пол.
2. Подтвержденный диагноз СД2 в течение предшествующих 12 месяцев до скрининга, установленный по критериям ADA или ВОЗ: глюкоза плазмы натощак ≥ 126 мг/дл при двух отдельных измерениях и/или глюкоза плазмы через 2 часа ПГТТ ≥ 200 мг/дл и/или HbA1c ≥ 6,5% и/или случайная глюкоза плазмы ≥ 200 мг/дл с классическими симптомами гипергликемии.
3. HbA1c от 6,5% до 7,5% включительно на момент скрининга.
4. Не получавшие лечения: отсутствие предшествующей фармакологической антидиабетической терапии, или любая предшествующая антидиабетическая терапия была прекращена не менее чем за 3 месяца до скрининга.
5. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥ 45 мл/мин/1,73м² по формуле CKD-EPI на момент скрининга.
6. Готовность и возможность предоставить письменное информированное согласие на арабском или английском языке.
7. Способность посещать все запланированные визиты исследования и соблюдать процедуры исследования, диетические ограничения и требования к преаналитическому забору крови.

2 Критерии исключения

Участники, соответствующие ЛЮБОМУ из следующих критериев, будут исключены:

1. Сахарный диабет 1 типа, латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA) или другие специфические типы диабета (положительность к антителам GAD, моногенный диабет).
2. HbA1c >7,5 гм%
3. рСКФ < 45 мл/мин/1,73м² - повышенный риск кумуляции препарата и лактоацидоза.
4. Печеночная недостаточность, определяемая как АЛТ или АСТ > 2,5 верхнего предела нормы на момент скрининга. Печеночная дисфункция самостоятельно повышает уровень лактата в плазме, нарушая клиренс лактата и метаболизм пирувата, что искажает первичную конечную точку.
5. В анамнезе или в настоящее время застойная сердечная недостаточность (NYHA класс III-IV) или клинически значимое сердечно-сосудистое заболевание с гемодинамической нестабильностью - основной фактор риска лактоацидоза и искажающий фактор для метаболизма лактата в тканях.
6. Активный или недавний (в течение 3 месяцев) прием любого фармакологического антидиабетического средства.
7. Текущий прием лекарств, известных значительным влиянием на функцию митохондрий или метаболизм лактата/пирувата: вальпроат, линезолид, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), фенформин, зидовудин или режимы высоких доз, истощающие тиамин.
8. Беременность, планирование беременности в период исследования или активное грудное вскармливание.
9. Активное злокачественное новообразование, требующее химиотерапии, лучевой терапии или иммуносупрессии в предшествующие 6 месяцев.
10. Значительное хроническое употребление алкоголя: > 21 единицы в неделю (мужчины) или > 14 единиц в неделю (женщины). Алкоголь является основным независимым искажающим фактором для соотношения пируват/лактат через собственное влияние на баланс NAD⁺/NADH в печени.
11. Острое заболевание, хирургическое вмешательство, травма или госпитализация в течение 4 недель до скрининга; острый физиологический стресс повышает уровень лактата в плазме независимо от эффектов препарата.
12. Интенсивная или непривычная физическая нагрузка в течение 24 часов до любого забора крови для биомаркеров; повышение лактата, вызванное физической нагрузкой, является основным преаналитическим искажающим фактором.
13. Известная гиперчувствительность или противопоказания к иметлимину или метформину.
14. Участие в другом интервенционном клиническом исследовании в течение 3 месяцев, предшествующих скринингу.

15. Любое состояние, которое, по мнению исследователя, не позволит пациенту безопасно завершить исследование или надежно предоставить валидные образцы для биомаркеров.

    Лабораторные оценки Первичная конечная точка: Протокол биомаркера митохондриального редокс-статуса (соотношение пируват/лактат) Первичной конечной точкой является изменение соотношения пируват/лактат в плазме натощак от 0 недели до 12 недели. Учитывая, что пируват крайне нестабилен в биологических образцах - подвержен быстрой неферментативной деградации и продолжающемуся LDH-опосредованному превращению в лактат в цельной крови при комнатной температуре - следующий строгий преаналитический и аналитический протокол является обязательным как для визитов сбора биомаркеров на исходном уровне (V2), так и на 12 неделе (V4). Любое отклонение от этого протокола должно быть документировано и приведет к исключению затронутого образца из первичного анализа.

    Преаналитические требования (Обязательные - Критические) • Участник должен соблюдать минимум 10-часовое ночное голодание (вода разрешена) перед забором крови.

    • Участник должен воздерживаться от интенсивной физической активности не менее 24 часов до визита. Физическая нагрузка самостоятельно повышает уровень лактата в плазме и может изменять поток пирувата через анаэробный гликолиз, независимо от механизма действия препарата.

    • Участник должен отдыхать в сидячем положении не менее 15 минут перед венепункцией.

    • Применение жгута должно быть минимизировано до менее 30 секунд. Участник не должен сжимать кулак. Активность мышц предплечья при венозном стазе генерирует лактат через локальный анаэробный гликолиз, артефактно снижая соотношение пируват/лактат.

    • Кровь должна быть взята без задержки и немедленно перенесена в предварительно промаркированные, предварительно охлажденные пробирки для сбора, помещенные непосредственно на лед.

    • Точное время венепункции, время помещения пробирки на лед и время центрифугирования должны быть записаны в карте наблюдения для каждого образца.

    ВАЖНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ О СТАБИЛЬНОСТИ ПИРУВАТА: Пируват подвергается быстрой неферментативной декарбоксилиации и LDH-опосредованному превращению в лактат в цельной крови при комнатной температуре. Образцы, не обработанные хлорной кислотой в течение 5 минут после сбора, дадут артефактно низкие концентрации пирувата и ненадежное соотношение пируват/лактат. Весь лабораторный персонал, участвующий в обращении с образцами, должен пройти письменное обучение, специфичное для протокола, до начала исследования, и оценка компетентности должна быть документирована.

    Расчет размера выборки 1 Статистические допущения

    Размер выборки был рассчитан для первичной конечной точки: межгрупповой разницы в изменении соотношения пируват/лактат от исходного уровня до 12 недели. Поскольку надежные опубликованные клинические данные об изменениях соотношения пируват/лактат конкретно с иметлимином или метформином еще недоступны, допущения получены из механистических исследований митохондриального редокс-статуса в популяциях с СД2 и метаболическим синдромом:

    Статистический параметр Значение Уровень значимости (альфа, двусторонний) 0,05 Статистическая мощность (1 - бета) 80% Ожидаемое среднее изменение: группа иметлимина +0,030 единиц (увеличение соотношения пируват/лактат) Ожидаемое среднее изменение: группа метформина -0,010 единиц (уменьшение соотношения пируват/лактат) Межгрупповая разница для обнаружения (дельта) 0,040 единиц Объединенное стандартное отклонение (SD) изменения 0,060 единиц N на группу (формула двустороннего t-теста для независимых выборок) 36 участников на группу Увеличение на 20% для выбывания / отклонения от протокола +8 участников на группу ФИНАЛЬНАЯ ЦЕЛЬ: на группу 44 участника ОБЩАЯ ЦЕЛЬ НАБОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ 88 участников

    Планируемый слепой промежуточный анализ будет проведен после завершения оценок на 12 неделе 50% участников для переоценки допущения SD. Если наблюдаемое SD превысит предполагаемое значение более чем на 20%, размер выборки будет переоценен с использованием группового последовательного дизайна с альфа-тратящей функцией О'Брайена-Флеминга для поддержания общего двустороннего уровня ошибки I рода на уровне 0,05.

    План статистического анализа Анализ первичной конечной точки Первичная конечная точка - изменение соотношения пируват/лактат в плазме натощак от исходного уровня до 12 недели - будет проанализирована с использованием ковариационного анализа (ANCOVA). Зависимой переменной будет значение соотношения пируват/лактат на 12 неделе. Фиксированные эффекты будут включать группу лечения (иметлимин против метформина). Ковариатами будут исходное значение соотношения пируват/лактат и страта рандомизации по HbA1c (< 7,5% против ≥ 7,5%). Будут представлены межгрупповая разница наименьших квадратов средних, 95% доверительный интервал и двустороннее p-значение. Статистическая значимость будет объявлена при p < 0,05. Отсутствующие данные по первичной конечной точке будут обработаны с использованием множественного импутирования цепными уравнениями (MICE) в предположении отсутствия случайно (MAR) (10 импутированных наборов данных). Анализ чувствительности будет выполнен с использованием подхода полных случаев.

    Анализ вторичных конечных точек Непрерывные вторичные конечные точки (изменение HbA1c, изменение глюкозы натощак, изменение HOMA-IR, изменение лактата, изменение пирувата, изменение FGF-21, изменения липидов) будут проанализированы с помощью ANCOVA с той же структурой ковариат, что и первичный анализ. Частоты нежелательных явлений между группами будут сравниваться с использованием точного критерия Фишера. Корреляционный анализ Пирсона или Спирмена (в зависимости от оценки нормальности) исследует взаимосвязи между: (i) дельтой соотношения пируват/лактат и дельтой HbA1c; (ii) дельтой соотношения пируват/лактат и дельтой HOMA-IR; и (iii) дельтой соотношения пируват/лактат и дельтой FGF-21. Вторичные конечные точки будут представлены с 95% доверительными интервалами; формальная поправка на множественные сравнения применяться не будет, и все вторичные результаты будут интерпретироваться как разведочные.

    Разведочные анализы подгрупп

    Следующие предварительно заданные разведочные анализы подгрупп будут выполнены для первичной конечной точки с использованием членов взаимодействия лечение-подгруппа:

    • Категория HbA1c на исходном уровне (< 7,5% против ≥ 7,5%)

    • Пол (мужской против женского)
    • ИМТ на исходном уровне (< 30 против ≥ 30 кг/м²)
    • Категория рСКФ на исходном уровне (45-60 против > 60 мл/мин/1,73м²)
    • Соотношение пируват/лактат на исходном уровне (ниже против выше медианы)

    Этические аспекты Это исследование будет проводиться в полном соответствии с этическими принципами, установленными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г.), руководством ICH по надлежащей клинической практике (E6 R2) и применимыми национальными нормативными требованиями, включая руководства Министерства здравоохранения и народонаселения Египта по клиническим исследованиям. Протокол, форма информированного согласия и все документы для участников будут представлены в Институциональный наблюдательный совет (ИНС) университета Мансуры для рассмотрения и письменного одобрения до начала любых процедур исследования. Ни один участник не будет включен до получения и документирования письменного одобрения ИНС/ЭК.