Modulação Redox Mitocondrial em Diabetes Tipo 2 Recentemente Diagnosticado: Um Ensaio Controlado Randomizado Comparando Monoterapia com Imeglimina vs. Metformina (MIRROR-DM)

Objetivo do trabalho:

Este estudo visa investigar e comparar o efeito da monoterapia com imeglimina versus metformina no estado redox mitocondrial em doentes com diabetes mellitus tipo 2 recentemente diagnosticada, utilizando a razão piruvato/lactato plasmática em jejum como biomarcador primário in vivo do equilíbrio redox mitocondrial NAD⁺/NADH.

Objetivos e Endpoints do Estudo

1. Objetivo Primário Comparar a alteração na razão piruvato/lactato plasmática em jejum desde a linha de base (Semana 0) até ao final do período de tratamento (Semana 12) entre doentes com DMT2 recentemente diagnosticada randomizados para monoterapia com imeglimina versus monoterapia com metformina.
2. Objetivos Secundários

1. Avaliar a alteração na HbA1c (%) desde a linha de base até à Semana 12 em cada braço de tratamento.
2. Avaliar as alterações individuais no lactato plasmático em jejum (mmol/L) e no piruvato plasmático em jejum (mmol/L) desde a linha de base até à Semana 12 entre os braços.
3. Comparar as alterações na glicemia em jejum (mg/dL), insulina sérica em jejum (µUI/mL) e HOMA-IR desde a linha de base até à Semana 12 entre os braços.
4. Comparar as alterações no perfil lipídico (colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicerídeos) entre os braços de tratamento.
5. Avaliar a função renal (TFGe, creatinina sérica) e os marcadores de segurança hepática ao longo do ensaio.
6. Caracterizar a tolerabilidade e os perfis de eventos adversos da imeglimina versus metformina, com atenção específica a eventos gastrointestinais, hipoglicemia e parâmetros relacionados com o lactato.

3 Endpoint Primário Alteração (Delta) na razão piruvato/lactato plasmática em jejum desde a Semana 0 (Linha de Base) até à Semana 12 (fim do período de tratamento).

4 Endpoints Secundários

• Delta HbA1c (%) desde a linha de base até à Semana 12

• Delta lactato plasmático em jejum (mmol/L) desde a linha de base até à Semana 12
• Delta glicemia em jejum (mg/dL) desde a linha de base até à Semana 12
• Delta HOMA-IR desde a linha de base até à Semana 12
• Delta painel lipídico em jejum desde a linha de base até à Semana 12
• Incidência, tipo e gravidade de eventos adversos ao longo do período de tratamento de 12 semanas

Desenho do Estudo Este é um ensaio clínico prospetivo, aberto, randomizado, de grupos paralelos, controlado ativamente e iniciado pelo investigador. O estudo será conduzido na clínica ambulatorial de diabetes e geriatria dos hospitais universitários de Mansoura. Participantes elegíveis com DMT2 recentemente diagnosticada serão randomizados numa proporção 1:1 para receber monoterapia com imeglimina ou metformina durante 12 semanas. Avaliações metabólicas e do redox mitocondrial serão realizadas na linha de base (Semana 0) e no final do período de tratamento (Semana 12).

Regimes de Tratamento

Parâmetro Braço A: Imeglimina Braço B: Metformina Notas Fármaco Imeglimina (Twymeeg) Cloridrato de Metformina (libertação padrão) Ambos os agentes orais Dose inicial 500 mg duas vezes ao dia (com as refeições) 500 mg duas vezes ao dia (com as refeições) Semana 1-2 Ajuste na Semana 4 1000 mg duas vezes ao dia, se tolerado 1000 mg duas vezes ao dia, se tolerado Critério clínico baseado na tolerabilidade Duração do tratamento 12 semanas 12 semanas

Cronograma das Visitas do Estudo

Visita Momento Atividades Principais V1 Rastreio Semana -2 a 0 Avaliação de elegibilidade; consentimento informado; dados demográficos; história médica e medicamentosa; exame físico; glicemia em jejum basal; função renal; provas hepáticas; hemograma completo; perfil lipídico; HbA1c.

V2 - Linha de Base / Randomização Semana 0 (Dia 1) VISITA DE BIOMARCADOR CRÍTICA: Colheita de amostra de piruvato/lactato em jejum de acordo com protocolo pré-analítico rigoroso; insulina em jejum; HOMA-IR; repetição da HbA1c se >14 dias desde o rastreio. Randomização. Dispensação do fármaco do estudo. Educação do doente sobre os requisitos pré-analíticos.

V3 - Avaliação de Segurança Semana 4 Avaliação clínica; glicemia em jejum; função renal; provas hepáticas; decisão de ajuste de dose; documentação de eventos adversos.

V4 - Fim do Tratamento Semana 12 VISITA DE BIOMARCADOR CRÍTICA: Repetir todas as avaliações laboratoriais basais. Piruvato/lactato em jejum de acordo com o mesmo protocolo pré-analítico. HOMA-IR; HbA1c; perfil lipídico; análises de segurança. Recolha de eventos adversos. Prestação de contas do fármaco. Conclusão do estudo.

População do Estudo .1 Critérios de Inclusão

Os participantes devem cumprir TODOS os seguintes critérios para inclusão:

1. Idade ≥ 18 anos, inclusive, masculino ou feminino.
2. Diagnóstico confirmado de DMT2 nos 12 meses anteriores ao rastreio, estabelecido pelos critérios da ADA ou OMS: glicemia plasmática em jejum ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões separadas, e/ou glicemia plasmática à 2h do TOTG ≥ 200 mg/dL, e/ou HbA1c ≥ 6,5%, e/ou glicemia plasmática aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas clássicos de hiperglicemia.
3. HbA1c entre 6,5% e 7,5%, inclusive, no rastreio.
4. Tratamento-naïve: sem tratamento farmacológico antidiabético prévio, ou qualquer tratamento antidiabético prévio descontinuado pelo menos 3 meses antes do rastreio.
5. Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≥ 45 mL/min/1,73m² pela fórmula CKD-EPI no rastreio.
6. Disposto e capaz de fornecer consentimento informado escrito em árabe ou inglês.
7. Capaz de comparecer a todas as visitas programadas do estudo e cumprir os procedimentos do estudo, restrições dietéticas e requisitos de colheita de sangue pré-analítica.

2 Critérios de Exclusão

Os participantes que cumprirem QUALQUER dos seguintes critérios serão excluídos:

1. Diabetes mellitus tipo 1, Diabetes Autoimune Latente em Adultos (LADA) ou outros tipos específicos de diabetes (positividade para anticorpos anti-GAD, diabetes monogénica).
2. HbA1c > 7,5 gm%
3. TFGe < 45 mL/min/1,73m² - aumenta o risco de acumulação do fármaco e acidose láctica.
4. Insuficiência hepática definida como ALT ou AST > 2,5 vezes o limite superior do normal no rastreio. A disfunção hepática eleva independentemente o lactato plasmático ao prejudicar a depuração do lactato e o metabolismo do piruvato, confundindo o endpoint primário.
5. História de ou insuficiência cardíaca congestiva atual (Classe III-IV da NYHA) ou doença cardiovascular clinicamente significativa com instabilidade hemodinâmica, um fator de risco importante para acidose láctica e um fator de confusão para o metabolismo do lactato tecidual.
6. Uso ativo ou recente (dentro de 3 meses) de qualquer agente farmacológico antidiabético.
7. Uso atual de medicamentos conhecidos por afetar significativamente a função mitocondrial ou o metabolismo do lactato/piruvato: valproato, linezolida, inibidores da transcriptase reversa nucleósidos (ITRNs), fenformina, zidovudina ou regimes de depleção de tiamina em altas doses.
8. Gravidez, gravidez planeada dentro do período do ensaio ou amamentação ativa.
9. Neoplasia maligna ativa que requeira quimioterapia, radioterapia ou imunossupressão nos 6 meses anteriores.
10. Uso crónico significativo de álcool: > 21 unidades por semana (homem) ou > 14 unidades por semana (mulher). O álcool é um fator de confusão independente importante para a razão piruvato/lactato através dos seus próprios efeitos no equilíbrio hepático NAD⁺/NADH.
11. Doença aguda, cirurgia, trauma ou hospitalização nas 4 semanas anteriores ao rastreio; o stress fisiológico agudo eleva o lactato plasmático independentemente dos efeitos do fármaco.
12. Exercício físico vigoroso ou não habitual nas 24 horas anteriores a qualquer colheita de sangue para biomarcador; a elevação do lactato induzida pelo exercício é um fator de confusão pré-analítico importante.
13. Hipersensibilidade conhecida ou contraindicação à imeglimina ou metformina.
14. Participação noutro ensaio clínico intervencional nos 3 meses anteriores ao rastreio.

15. Qualquer condição que, na opinião do investigador, torne o doente incapaz de completar o ensaio com segurança ou fornecer amostras de biomarcador válidas de forma fiável.

    Avaliações Laboratoriais Endpoint Primário: Protocolo do Biomarcador de Redox Mitocondrial (Razão Piruvato/Lactato) O endpoint primário é a alteração na razão piruvato/lactato plasmática em jejum desde a Semana 0 até à Semana 12. Dado que o piruvato é altamente instável em amostras biológicas - sujeito a degradação não enzimática rápida e conversão contínua mediada pela LDH em lactato no sangue total à temperatura ambiente - o seguinte protocolo analítico e pré-analítico rigoroso é obrigatório para as visitas de biomarcador da Linha de Base (V2) e Semana 12 (V4). Qualquer desvio deste protocolo deve ser documentado e resultará na exclusão da amostra afetada da análise primária.

    Requisitos Pré-Analíticos (Obrigatórios - Críticos) • O participante deve observar um jejum noturno mínimo de 10 horas (água permitida) antes da colheita de sangue.

    • O participante deve abster-se de atividade física vigorosa durante pelo menos 24 horas antes da visita. O exercício eleva independentemente o lactato plasmático e pode alterar o fluxo de piruvato através da glicólise anaeróbia, independentemente do mecanismo do fármaco.

    • O participante deve descansar numa posição sentada durante um mínimo de 15 minutos antes da venopunção.

    • A aplicação do torniquete deve ser minimizada para menos de 30 segundos. O participante não deve cerrar o punho. A atividade muscular do antebraço sob estase venosa gera lactato via glicólise anaeróbia local, reduzindo artificialmente a razão piruvato/lactato.

    • O sangue deve ser colhido sem demora e transferido imediatamente para tubos de colheita pré-rotulados e pré-arrefecidos colocados diretamente no gelo.

    • O tempo preciso da venopunção, o tempo da colocação do tubo no gelo e o tempo da centrifugação devem ser registados no formulário de relato de caso para cada amostra.

    NOTA IMPORTANTE SOBRE A ESTABILIDADE DO PIRUVATO: O piruvato sofre descarboxilação não enzimática rápida e conversão mediada pela LDH em lactato no sangue total à temperatura ambiente. Amostras não tratadas com ácido perclórico dentro de 5 minutos após a colheita produzirão concentrações de piruvato artificialmente baixas e uma razão piruvato/lactato não fiável. Todo o pessoal laboratorial envolvido no manuseamento das amostras deve completar formação escrita específica do protocolo antes do início do estudo, e uma avaliação de competência deve ser documentada.

    Cálculo do Tamanho da Amostra 1 Pressupostos Estatísticos

    O tamanho da amostra foi calculado para o endpoint primário: a diferença entre grupos na alteração da razão piruvato/lactato desde a linha de base até à Semana 12. Como dados clínicos robustos publicados sobre alterações na razão piruvato/lactato especificamente com imeglimina ou metformina ainda não estão disponíveis, os pressupostos são derivados de estudos mecanísticos sobre o redox mitocondrial em populações com DMT2 e síndrome metabólica:

    Parâmetro Estatístico Valor Nível de significância (alfa, bilateral) 0,05 Poder estatístico (1 - beta) 80% Alteração média esperada: braço imeglimina +0,030 unidades (aumento na razão piruvato/lactato) Alteração média esperada: braço metformina -0,010 unidades (diminuição na razão piruvato/lactato) Diferença entre grupos a detetar (delta) 0,040 unidades Desvio padrão (DP) agrupado da alteração 0,060 unidades N por braço (fórmula do teste t independente bilateral) 36 participantes por braço Inflação para 20% de desistência / desvio do protocolo +8 participantes por braço ALVO FINAL: por braço 44 participantes ALVO TOTAL DE RECRUTAMENTO DO ESTUDO 88 participantes

    Uma análise intercalar cega planeada será conduzida após 50% dos participantes completarem as avaliações da Semana 12 para reavaliar o pressuposto do DP. Se o DP observado exceder o valor assumido em > 20%, o tamanho da amostra será reestimado utilizando um desenho sequencial de grupo com função de gasto alfa de O'Brien-Fleming para manter a taxa de erro tipo I global bilateral em 0,05.

    Plano de Análise Estatística Análise do Endpoint Primário O endpoint primário - alteração na razão piruvato/lactato plasmática em jejum desde a linha de base até à Semana 12 - será analisado utilizando Análise de Covariância (ANCOVA). A variável dependente será o valor da razão piruvato/lactato da Semana 12. Os efeitos fixos incluirão o braço de tratamento (imeglimina versus metformina). As covariáveis serão o valor basal da razão piruvato/lactato e o estrato de randomização da HbA1c (< 7,5% versus ≥ 7,5%). A diferença das médias dos mínimos quadrados entre grupos, o intervalo de confiança de 95% e o valor p bilateral serão reportados. A significância estatística será declarada a p < 0,05. Os dados em falta do endpoint primário serão tratados utilizando imputação múltipla por equações encadeadas (MICE) sob um pressuposto de ausência aleatória (MAR) (10 conjuntos de dados imputados). A análise de sensibilidade será realizada utilizando uma abordagem de casos completos.

    Análises dos Endpoints Secundários Endpoints secundários contínuos (alteração da HbA1c, alteração da glicemia em jejum, alteração do HOMA-IR, alteração do lactato, alteração do piruvato, alteração do FGF-21, alterações lipídicas) serão cada um analisados por ANCOVA com a mesma estrutura de covariáveis da análise primária. As frequências de eventos adversos entre braços serão comparadas utilizando o teste exato de Fisher. A análise de correlação de Pearson ou Spearman (conforme apropriado com base na avaliação da normalidade) explorará as relações entre: (i) delta razão piruvato/lactato e delta HbA1c; (ii) delta razão piruvato/lactato e delta HOMA-IR; e (iii) delta razão piruvato/lactato e delta FGF-21. Os endpoints secundários serão reportados com intervalos de confiança de 95%; nenhum ajuste formal para comparações múltiplas será aplicado, e todos os resultados secundários serão interpretados como exploratórios.

    Análises Exploratórias de Subgrupos

    As seguintes análises exploratórias de subgrupos pré-especificadas serão realizadas para o endpoint primário utilizando termos de interação tratamento-por-subgrupo:

    • Categoria de HbA1c basal (< 7,5% versus ≥ 7,5%)

    • Sexo (masculino versus feminino)
    • IMC basal (< 30 versus ≥ 30 kg/m²)
    • Categoria de TFGe basal (45-60 versus > 60 mL/min/1,73m²)
    • Razão piruvato/lactato basal (abaixo versus acima da mediana)

    Considerações Éticas Este estudo será conduzido em total conformidade com os princípios éticos estabelecidos pela Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (revisão de 2013), a Diretriz ICH para Boas Práticas Clínicas (E6 R2) e os requisitos regulamentares nacionais aplicáveis, incluindo as diretrizes do Ministério da Saúde e População do Egito para investigação clínica. O protocolo, o formulário de consentimento informado e todos os documentos direcionados aos participantes serão submetidos ao Comité de Revisão Institucional (CRI) da Universidade de Mansoura para revisão e aprovação escrita antes do início de quaisquer procedimentos do estudo. Nenhum participante será incluído antes da obtenção e documentação da aprovação escrita do CRI/CEI.