Mitokondriel redox-modulation ved nyopdaget type 2-diabetes: Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner imeglimin vs. metformin-monoterapi (MIRROR-DM)

Formålet med arbejdet:

Dette studie har til formål at undersøge og sammenligne effekten af imeglimin versus metformin monoterapi på mitochondrial redoxstatus hos patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes mellitus ved at bruge forholdet mellem fastende plasma pyruvat/laktat som en primær in vivo-biomarkør for mitochondrial NAD⁺/NADH-redoxbalance.

Studiets formål og slutpunkter

1. Primært formål: At sammenligne ændringen i forholdet mellem fastende plasma pyruvat/laktat fra baseline (uge 0) til slutningen af behandlingsperioden (uge 12) mellem patienter med nydiagnosticeret T2DM, som er randomiseret til imeglimin monoterapi versus metformin monoterapi.
2. Sekundære formål:

1. At vurdere ændringen i HbA1c (%) fra baseline til uge 12 i hver behandlingsarm.
2. At evaluere de individuelle ændringer i fastende plasma laktat (mmol/L) og fastende plasma pyruvat (mmol/L) fra baseline til uge 12 mellem armene.
3. At sammenligne ændringer i fastende blodglukose (mg/dL), fastende seruminsulin (µIU/mL) og HOMA-IR fra baseline til uge 12 mellem armene.
4. At sammenligne ændringer i lipidprofilen (total kolesterol, LDL-C, HDL-C, triglycerider) mellem behandlingsarmene.
5. At evaluere nyrefunktion (eGFR, serumkreatinin) og hepatiske sikkerhedsmarkører gennem hele forsøget.
6. At karakterisere tolerabiliteten og bivirkningsprofilerne for imeglimin versus metformin, med særlig opmærksomhed på gastrointestinale hændelser, hypoglykæmi og laktatrelaterede parametre.

3 Primært slutpunkt: Ændring (Delta) i forholdet mellem fastende plasma pyruvat/laktat fra uge 0 (baseline) til uge 12 (slutningen af behandlingsperioden).

4 Sekundære slutpunkter

• Delta HbA1c (%) fra baseline til uge 12

• Delta fastende plasma laktat (mmol/L) fra baseline til uge 12
• Delta fastende blodglukose (mg/dL) fra baseline til uge 12
• Delta HOMA-IR fra baseline til uge 12
• Delta fastende lipidpanel fra baseline til uge 12
• Forekomst, type og alvorlighed af bivirkninger gennem hele den 12-ugers behandlingsperiode

Studiedesign: Dette er et prospektivt, åbent, randomiseret, parallelgruppebaseret, aktivt kontrolleret, investigator-initieret klinisk forsøg. Studiet vil blive gennemført på diabetes- og geriatriambulatoriet på Mansoura Universitetshospitaler. Berettigede deltagere med nydiagnosticeret T2DM vil blive randomiseret i et 1:1-forhold til at modtage imeglimin eller metformin monoterapi i 12 uger. Mitochondriel redox- og metabolske vurderinger vil blive udført ved baseline (uge 0) og ved slutningen af behandlingsperioden (uge 12).

Behandlingsregimer

Parameter Arm A: Imeglimin Arm B: Metformin Bemærkninger Lægemiddel Imeglimin (Twymeeg) Metformin HCl (standard udløsning) Begge orale midler Startdosis 500 mg to gange dagligt (med måltider) 500 mg to gange dagligt (med måltider) Uge 1-2 Opjustering ved uge 4 1000 mg to gange dagligt, hvis tolereret 1000 mg to gange dagligt, hvis tolereret Klinikerens skøn baseret på tolerabilitet Behandlingsvarighed 12 uger 12 uger

Studiebesøgsskema

Besøg Tidspunkt Nøgleaktiviteter V1 Screening Uge -2 til 0 Berettigelsesvurdering; informeret samtykke; demografi; medicinsk og medicinhistorie; fysisk undersøgelse; baseline fastende blodglukose; nyrefunktion; LFT'er; CBC; lipidprofil; HbA1c.

V2 - Baseline / Randomisering Uge 0 (dag 1) KRITISK BIOMARKØRBESØG: Indsamling af fastende pyruvat/laktat-prøver efter strengt preanalytisk protokol; fastende insulin; HOMA-IR; gentag HbA1c, hvis >14 dage siden screening. Randomisering. Uddeling af studielægemiddel. Patientundervisning om preanalytiske krav.

V3 - Sikkerhedsvurdering Uge 4 Klinisk vurdering; fastende blodglukose; nyrefunktion; LFT'er; beslutning om dosisopjustering; dokumentation af bivirkninger.

V4 - Slutning af behandling Uge 12 KRITISK BIOMARKØRBESØG: Gentag alle baseline laboratorievurderinger. Fastende pyruvat/laktat efter identisk preanalytisk protokol. HOMA-IR; HbA1c; lipidprofil; sikkerhedslaboratorier. Indsamling af bivirkninger. Lægemiddelansvarlighed. Studieafslutning.

Studiepopulation .1 Inklusionskriterier

Deltagere skal opfylde ALLE følgende kriterier for inddeling:

1. Alder 18 eller derover, inklusiv, mand eller kvinde.
2. Bekræftet diagnose af T2DM inden for de foregående 12 måneder før screening, etableret efter ADA eller WHO-kriterier: fastende plasmaglukose ≥ 126 mg/dL ved to separate lejligheder, og/eller 2-timers OGTT plasmaglukose ≥ 200 mg/dL, og/eller HbA1c ≥ 6,5%, og/eller tilfældig plasmaglukose ≥ 200 mg/dL med klassiske hyperglykæmiske symptomer.
3. HbA1c mellem 6,5% og 7,5% inklusiv ved screening.
4. Behandlingsnaiv: ingen tidligere antidiabetisk farmakologisk behandling, eller enhver tidligere antidiabetisk behandling ophørt mindst 3 måneder før screening.
5. Estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) ≥ 45 mL/min/1,73m² ved CKD-EPI-formlen ved screening.
6. Villig og i stand til at give skriftligt informeret samtykke på arabisk eller engelsk.
7. I stand til at deltage i alle planlagte studiebesøg og overholde studiprocedurer, diætrestriktioner og preanalytiske blodprøveudtagningskrav.

2 Eksklusionskriterier

Deltagere, der opfylder ET af følgende kriterier, vil blive udelukket:

1. Type 1-diabetes mellitus, Latent Autoimmun Diabetes hos Voksne (LADA) eller andre specifikke typer af diabetes (anti-GAD-antistofpositivitet, monogen diabetes).
2. HbA1c >7,5 gm%
3. eGFR < 45 mL/min/1,73m² - øget risiko for lægemiddelophobning og laktacidose.
4. Hepatisk nedsættelse defineret som ALT eller AST > 2,5 gange den øvre normale grænse ved screening. Hepatisk dysfunktion forhøjer uafhængigt plasmalaktat ved at hæmme laktatclearance og pyruvatmetabolisme, hvilket forvirrer det primære slutpunkt.
5. Historie med eller nuværende kongestivt hjertesvigt (NYHA Klasse III-IV) eller klinisk signifikant kardiovaskulær sygdom med hemodynamisk ustabilitet, hovedrisikofaktor for laktacidose og en forvirrende faktor for vævslaktatmetabolisme.
6. Aktiv eller nylig (inden for 3 måneder) brug af ethvert antidiabetisk farmakologisk middel.
7. Nuværende brug af medicin kendt for at påvirke mitochondriel funktion eller laktat/pyruvatmetabolisme signifikant: valproat, linezolid, nukleosid revers transkriptase-hæmmere (NRTI'er), phenformin, zidovudin eller højdosis tiaminudtømningsregimer.
8. Graviditet, planlagt graviditet inden for forsøgsperioden eller aktiv amning.
9. Aktiv malignitet, der kræver kemoterapi, stråleterapi eller immunsuppression inden for de foregående 6 måneder.
10. Signifikant kronisk alkoholbrug: > 21 enheder om ugen (mand) eller > 14 enheder om ugen (kvinde). Alkohol er en stor uafhængig forvirrende faktor for pyruvat/laktat-forholdet gennem sine egne effekter på den hepatiske NAD⁺/NADH-balance.
11. Akut sygdom, kirurgi, trauma eller indlæggelse inden for 4 uger af screening; akut fysiologisk stress forhøjer plasmalaktat uafhængigt af lægemiddeleffekter.
12. Kraftig eller uvant fysisk træning inden for 24 timer før enhver biomarkørblodprøveudtagning; træningsinduceret laktatforhøjelse er en stor preanalytisk forvirrende faktor.
13. Kendt overfølsomhed eller kontraindikation over for imeglimin eller metformin.
14. Deltagelse i et andet interventionelt klinisk forsøg inden for 3 måneder forud for screening.

15. Enhver tilstand, der efter forsøgslederens skøn vil gøre patienten ude af stand til sikkert at gennemføre forsøget eller pålideligt at levere gyldige biomarkørprøver.

    Laboratorievurderinger Primært slutpunkt: Mitochondriel Redox Biomarkørprotokol (Pyruvat/Laktat-forhold) Det primære slutpunkt er ændringen i forholdet mellem fastende plasma pyruvat/laktat fra uge 0 til uge 12. Da pyruvat er høj ustabilt i biologiske prøver - underlagt hurtig ikke-enzymatisk nedbrydning og fortsat LDH-medieret omdannelse til laktat i fuldblod ved stuetemperatur - er følgende stringent preanalytisk og analytisk protokol obligatorisk for både Baseline (V2) og uge 12 (V4) biomarkørbesøg. Enhver afvigelse fra denne protokol skal dokumenteres og vil resultere i udelukkelse af den berørte prøve fra den primære analyse.

    Preanalytiske krav (Obligatorisk - Kritisk) • Deltageren skal overholde et minimum på 10 timers natfasten (vand tilladt) før blodprøveudtagningen.

    • Deltageren må ikke udføre kraftig fysisk aktivitet i mindst 24 timer før besøget. Træning forhøjer uafhængigt plasmalaktat og kan ændre pyruvatflux gennem anaerob glykolyse, uafhængigt af lægemiddelmekanisme.

    • Deltageren skal hvile i siddeposition i mindst 15 minutter før venepunktur.

    • Anvendelse af stasebånd skal minimeres til mindre end 30 sekunder. Deltageren må ikke knytte næven. Underarmsmuskelaktivitet under venøs stase genererer laktat via lokal anaerob glykolyse, hvilket kunstigt reducerer pyruvat/laktat-forholdet.

    • Blod skal tappes uden forsinkelse og straks overføres til forudmærkede, forkølede opsamlingsrør placeret direkte på is.

    • Det præcise tidspunkt for venepunktur, tidspunktet for rørplacering på is og centrifugeringstidspunktet skal registreres i casereportformularen for hver prøve.

    VIGTIG BEMÆRKNING OM PYRUVATSTABILITET: Pyruvat gennemgår hurtig ikke-enzymatisk dekarboxylering og LDH-medieret omdannelse til laktat i fuldblod ved stuetemperatur. Prøver, der ikke behandles med perchlorsyre inden for 5 minutter efter indsamling, vil give kunstigt lave pyruvatkoncentrationer og et upålideligt pyruvat/laktat-forhold. Alt laboratoriepersonale involveret i prøvehåndtering skal gennemføre skriftlig protokolspecifik træning, før studiet påbegyndes, og en kompetencevurdering skal dokumenteres.

    Stikprøvestørrelsesberegning 1 Statistiske forudsætninger

    Stikprøvestørrelse blev beregnet for det primære slutpunkt: forskellen mellem grupperne i ændring af pyruvat/laktat-forholdet fra baseline til uge 12. Da robuste offentliggjorte kliniske data om ændringer i pyruvat/laktat-forhold specifikt med imeglimin eller metformin endnu ikke er tilgængelige, er forudsætninger afledt af mekanistiske studier om mitochondrial redox i T2DM- og metabolt syndrom-populationer:

    Statistisk parameter Værdi Signifikansniveau (alpha, tosidet) 0,05 Statistisk styrke (1 - beta) 80% Forventet middelændring: imeglimin-arm +0,030 enheder (stigning i pyruvat/laktat-forhold) Forventet middelændring: metformin-arm -0,010 enheder (fald i pyruvat/laktat-forhold) Mellemgruppeforskel at påvise (delta) 0,040 enheder Pooled standardafvigelse (SD) af ændring 0,060 enheder N per arm (tosidet uafhængig t-test formel) 36 deltagere per arm Inflationsfaktor for 20% frafald / protokolsafvigelse +8 deltagere per arm ENDELIGT MÅL: per arm 44 deltagere TOTAL STUDIEINDRULLERINGSMÅL 88 deltagere

    En planlagt blindet interimanalyse vil blive gennemført efter 50% af deltagerne har gennemført uge 12-vurderinger for at revurdere SD-forudsætningen. Hvis den observerede SD overstiger den antagne værdi med > 20%, vil stikprøvestørrelsen blive re-estimeret ved hjælp af en gruppesekventiel design med O'Brien-Fleming alpha-spending-funktion for at opretholde den samlede tosidede type I-fejlrate på 0,05.

    Statistisk analyseplan Primært slutpunktsanalyse Det primære slutpunkt - ændring i forholdet mellem fastende plasma pyruvat/laktat fra baseline til uge 12 - vil blive analyseret ved hjælp af analyse af kovarians (ANCOVA). Den afhængige variabel vil være uge 12 pyruvat/laktat-forholdsværdien. Faste effekter vil inkludere behandlingsarm (imeglimin versus metformin). Kovariater vil være baseline pyruvat/laktat-forholdsværdien og HbA1c randomiseringsstratum (< 7,5% versus ≥ 7,5%). Mellemgruppens mindste kvadraters middelforskel, 95% konfidensinterval og tosidet p-værdi vil blive rapporteret. Statistisk signifikans vil blive erklæret ved p < 0,05. Manglende primært slutpunktsdata vil blive håndteret ved hjælp af multiple imputation ved kædede ligninger (MICE) under en missing-at-random (MAR) antagelse (10 imputerede datasæt). Sensitivitetsanalyse vil blive udført ved hjælp af en komplet tilfælde-tilgang.

    Sekundære slutpunktsanalyser Kontinuerte sekundære slutpunkter (HbA1c-ændring, fastende glukoseændring, HOMA-IR-ændring, laktatændring, pyruvatændring, FGF-21-ændring, lipidændringer) vil hver blive analyseret med ANCOVA med samme kovariatstruktur som den primære analyse. Bivirkningsfrekvenser mellem arme vil blive sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakte test. Pearson eller Spearman korrelationsanalyse (som passende baseret på normalitetsvurdering) vil undersøge forholdene mellem: (i) delta pyruvat/laktat-forhold og delta HbA1c; (ii) delta pyruvat/laktat-forhold og delta HOMA-IR; og (iii) delta pyruvat/laktat-forhold og delta FGF-21. Sekundære slutpunkter vil blive rapporteret med 95% konfidensintervaller; ingen formel justering for multiple sammenligninger vil blive anvendt, og alle sekundære resultater vil blive fortolket som eksplorative.

    Eksplorative undergruppesanalyser

    Følgende forudspecificerede eksplorative undergruppesanalyser vil blive udført for det primære slutpunkt ved hjælp af behandling-for-under gruppe-interaktionsled:

    • Baseline HbA1c-kategori (< 7,5% versus ≥ 7,5%)

    • Køn (mand versus kvinde)
    • Baseline BMI (< 30 versus ≥ 30 kg/m²)
    • Baseline eGFR-kategori (45-60 versus > 60 mL/min/1,73m²)
    • Baseline pyruvat/laktat-forhold (under versus over median)

    Etiske overvejelser Dette studie vil blive gennemført i fuld overensstemmelse med de etiske principper etableret af World Medical Association's Declaration of Helsinki (2013 revision), ICH Guideline for Good Clinical Practice (E6 R2) og gældende nationale regulatoriske krav, herunder Egyptian Ministry of Health and Population retningslinjer for klinisk forskning. Protokollen, det informerede samtykkeformular og alle deltagerrettede dokumenter vil blive indsendt til Institutional Review Board (IRB) ved Mansoura Universitet til gennemgang og skriftlig godkendelse før påbegyndelse af nogen studiprocedurer. Ingen deltager vil blive inddelt, før skriftlig IRB/IEC-godkendelse er opnået og dokumenteret.