Modulacja redoks mitochondrialnego w nowo zdiagnozowanej cukrzycy typu 2: Randomizowane badanie kontrolowane porównujące monoterapię imegliminą vs. metforminą (MIRROR-DM)

Cel pracy:

Celem tego badania jest zbadanie i porównanie wpływu monoterapii imegliminą w porównaniu z metforminą na status redoks mitochondriów u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2, przy użyciu stosunku pirogronianu/laktatu w osoczu na czczo jako podstawowego in vivo biomarkera równowagi redoks NAD⁺/NADH w mitochondriach.

Cele i punkty końcowe badania

1. Główny cel Porównanie zmiany stosunku pirogronianu/laktatu w osoczu na czczo od wartości wyjściowej (tydzień 0) do końca okresu leczenia (tydzień 12) między pacjentami z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 losowo przydzielonymi do monoterapii imegliminą a monoterapii metforminą.
2. Cele drugorzędne

1. Ocena zmiany HbA1c (%) od wartości wyjściowej do tygodnia 12 w każdej grupie leczenia.
2. Ocena indywidualnych zmian stężenia laktatu w osoczu na czczo (mmol/L) i pirogronianu w osoczu na czczo (mmol/L) od wartości wyjściowej do tygodnia 12 między grupami.
3. Porównanie zmian stężenia glukozy we krwi na czczo (mg/dL), insuliny w surowicy na czczo (µIU/mL) i HOMA-IR od wartości wyjściowej do tygodnia 12 między grupami.
4. Porównanie zmian w profilu lipidowym (cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C, triglicerydy) między grupami leczenia.
5. Ocena funkcji nerek (eGFR, kreatynina w surowicy) i markerów bezpieczeństwa wątroby w trakcie badania.
6. Charakterystyka tolerancji i profilu zdarzeń niepożądanych imegliminy w porównaniu z metforminą, ze szczególnym uwzględnieniem zdarzeń ze strony przewodu pokarmowego, hipoglikemii i parametrów związanych z laktatem.

3. Pierwszorzędowy punkt końcowy Zmiana (Delta) stosunku pirogronianu/laktatu w osoczu na czczo od tygodnia 0 (wartość wyjściowa) do tygodnia 12 (koniec okresu leczenia).

4. Drugorzędowe punkty końcowe

• Delta HbA1c (%) od wartości wyjściowej do tygodnia 12

• Delta stężenia laktatu w osoczu na czczo (mmol/L) od wartości wyjściowej do tygodnia 12
• Delta stężenia glukozy we krwi na czczo (mg/dL) od wartości wyjściowej do tygodnia 12
• Delta HOMA-IR od wartości wyjściowej do tygodnia 12
• Delta panelu lipidowego na czczo od wartości wyjściowej do tygodnia 12
• Częstość występowania, rodzaj i ciężkość zdarzeń niepożądanych w ciągu 12-tygodniowego okresu leczenia

Projekt badania Jest to prospektywne, otwarte, randomizowane, równoległogrupowe, kontrolowane aktywnym lekiem, zainicjowane przez badacza badanie kliniczne. Badanie będzie prowadzone w poradni diabetologicznej i geriatrycznej szpitali uniwersyteckich w Mansourze. Kwalifikujący się uczestnicy z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do otrzymywania monoterapii imegliminą lub metforminą przez 12 tygodni. Oceny redoks mitochondriów i metabolizmu będą przeprowadzane na początku badania (tydzień 0) i na końcu okresu leczenia (tydzień 12).

Schematy leczenia

Parametr Grupa A: Imeglimina Grupa B: Metformina Uwagi Lek Imeglimina (Twymeeg) Chlorowodorek metforminy (o standardowym uwalnianiu) Oba leki doustne Dawka początkowa 500 mg dwa razy dziennie (z posiłkami) 500 mg dwa razy dziennie (z posiłkami) Tydzień 1-2 Zwiększenie dawki w tygodniu 4 1000 mg dwa razy dziennie, jeśli tolerowane 1000 mg dwa razy dziennie, jeśli tolerowane Decyzja klinicysty na podstawie tolerancji Czas trwania leczenia 12 tygodni 12 tygodni

Harmonogram wizyt w badaniu

Wizyta Punkt czasowy Kluczowe czynności V1 Badanie przesiewowe Tydzień -2 do 0 Ocena kwalifikacji; świadoma zgoda; dane demograficzne; wywiad medyczny i dotyczący leków; badanie fizykalne; stężenie glukozy we krwi na czczo na początku; funkcja nerek; LFT; morfologia krwi; profil lipidowy; HbA1c.

V2 – Wartość wyjściowa / Randomizacja Tydzień 0 (dzień 1) KRYTYCZNA WIZYTA BIOMARKEROWA: Pobranie próbki pirogronianu/laktatu na czczo zgodnie ze ścisłym protokołem przedanalitycznym; insulina na czczo; HOMA-IR; powtórzenie HbA1c, jeśli od badania przesiewowego minęło >14 dni. Randomizacja. Wydanie leku badawczego. Edukacja pacjenta dotycząca wymagań przedanalitycznych.

V3 – Ocena bezpieczeństwa Tydzień 4 Ocena kliniczna; stężenie glukozy we krwi na czczo; funkcja nerek; LFT; decyzja o zwiększeniu dawki; dokumentacja zdarzeń niepożądanych.

V4 – Koniec leczenia Tydzień 12 KRYTYCZNA WIZYTA BIOMARKEROWA: Powtórzenie wszystkich badań laboratoryjnych z wartości wyjściowej. Pobranie pirogronianu/laktatu na czczo według identycznego protokołu przedanalitycznego. HOMA-IR; HbA1c; profil lipidowy; badania bezpieczeństwa. Zbieranie informacji o zdarzeniach niepożądanych. Rozliczenie leku. Zakończenie udziału w badaniu.

Populacja badania .1 Kryteria włączenia

Uczestnicy muszą spełniać WSZYSTKIE poniższe kryteria, aby zostać włączeni:

1. Wiek 18 lat lub więcej włącznie, płeć męska lub żeńska.
2. Potwierdzone rozpoznanie cukrzycy typu 2 w ciągu 12 miesięcy poprzedzających badanie przesiewowe, ustalone według kryteriów ADA lub WHO: stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥ 126 mg/dL w dwóch oddzielnych pomiarach, i/lub stężenie glukozy w osoczu w 2-godzinnym OGTT ≥ 200 mg/dL, i/lub HbA1c ≥ 6,5%, i/lub stężenie glukozy w osoczu przygodne ≥ 200 mg/dL z klasycznymi objawami hiperglikemii.
3. HbA1c między 6,5% a 7,5% włącznie podczas badania przesiewowego.
4. Nienaświetlani leczeniem: brak wcześniejszego farmakologicznego leczenia przeciwcukrzycowego lub jakiekolwiek wcześniejsze leczenie przeciwcukrzycowe przerwane co najmniej 3 miesiące przed badaniem przesiewowym.
5. Szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) ≥ 45 mL/min/1,73m² według wzoru CKD-EPI podczas badania przesiewowego.
6. Chęć i zdolność do wyrażenia pisemnej świadomej zgody w języku arabskim lub angielskim.
7. Zdolność do uczestniczenia we wszystkich zaplanowanych wizytach w badaniu i przestrzegania procedur badania, ograniczeń dietetycznych oraz wymagań dotyczących przedanalitycznego pobierania krwi.

2 Kryteria wykluczenia

Uczestnicy spełniający JAKIEKOLWIEK z poniższych kryteriów zostaną wykluczeni:

1. Cukrzyca typu 1, utajona autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych (LADA) lub inne specyficzne typy cukrzycy (dodatnie przeciwciała anty-GAD, cukrzyca monogenowa).
2. HbA1c >7,5 gm%
3. eGFR < 45 mL/min/1,73m² – zwiększone ryzyko kumulacji leku i kwasicy mleczanowej.
4. Niewydolność wątroby zdefiniowana jako ALT lub AST > 2,5-krotności górnej granicy normy podczas badania przesiewowego. Dysfunkcja wątroby niezależnie podwyższa stężenie laktatu w osoczu poprzez upośledzenie klirensu laktatu i metabolizmu pirogronianu, co zakłóca pierwszorzędowy punkt końcowy.
5. Wywiad lub aktualna niewydolność serca (NYHA klasa III-IV) lub klinicznie istotna choroba sercowo-naczyniowa z niestabilnością hemodynamiczną – główny czynnik ryzyka kwasicy mleczanowej i czynnik zakłócający dla metabolizmu laktatu w tkankach.
6. Aktywne lub niedawne (w ciągu 3 miesięcy) stosowanie jakiegokolwiek farmakologicznego środka przeciwcukrzycowego.
7. Aktualne stosowanie leków znanych z istotnego wpływu na funkcję mitochondriów lub metabolizm laktatu/pirogronianu: kwas walproinowy, linezolid, inhibitory odwrotnej transkryptazy nukleozydów (NRTI), fenformina, zydowudyna lub schematy wysokodawkowe wyczerpujące tiaminę.
8. Część w ciąży, planowana ciąża w okresie badania lub aktywne karmienie piersią.
9. Aktywny nowotwór złośliwy wymagający chemioterapii, radioterapii lub immunosupresji w ciągu 6 miesięcy poprzedzających badanie.
10. Znaczne przewlekłe spożycie alkoholu: > 21 jednostek tygodniowo (mężczyźni) lub > 14 jednostek tygodniowo (kobiety). Alkohol jest głównym niezależnym czynnikiem zakłócającym stosunek pirogronianu/laktatu poprzez własny wpływ na równowagę NAD⁺/NADH w wątrobie.
11. Ostra choroba, zabieg chirurgiczny, uraz lub hospitalizacja w ciągu 4 tygodni od badania przesiewowego – ostry stres fizjologiczny podwyższa stężenie laktatu w osoczu niezależnie od działania leku.
12. Intensywny lub nietypowy wysiłek fizyczny w ciągu 24 godzin przed jakimkolwiek pobraniem krwi na biomarkery – podwyższenie stężenia laktatu wywołane wysiłkiem jest głównym czynnikiem zakłócającym przedanalitycznie.
13. Znana nadwrażliwość lub przeciwwskazanie do imegliminy lub metforminy.
14. Udział w innym interwencyjnym badaniu klinicznym w ciągu 3 miesięcy poprzedzających badanie przesiewowe.

15. Jakikolwiek stan, który w ocenie badacza uniemożliwiłby pacjentowi bezpieczne ukończenie badania lub rzetelne dostarczenie ważnych próbek biomarkerów.

    Badania laboratoryjne Pierwszorzędowy punkt końcowy: Protokół biomarkera redoks mitochondriów (stosunek pirogronianu/laktatu) Pierwszorzędowym punktem końcowym jest zmiana stosunku pirogronianu/laktatu w osoczu na czczo od tygodnia 0 do tygodnia 12. Biorąc pod uwagę, że pirogronian jest wysoce niestabilny w próbkach biologicznych – podlega szybkiej nieenzymatycznej degradacji i ciągłej konwersji do laktatu w pełnej krwi w temperaturze pokojowej pod wpływem LDH – następujący rygorystyczny protokół przedanalityczny i analityczny jest obowiązkowy zarówno dla wizyt biomarkerowych na początku badania (V2), jak i w tygodniu 12 (V4). Jakiekolwiek odstępstwo od tego protokołu musi być udokumentowane i spowoduje wykluczenie dotkniętej próbki z analizy pierwszorzędowej.

    Wymagania przedanalityczne (obowiązkowe – krytyczne) • Uczestnik musi zachować co najmniej 10-godzinny post nocny (woda dozwolona) przed pobraniem krwi.

    • Uczestnik musi powstrzymać się od intensywnej aktywności fizycznej przez co najmniej 24 godziny przed wizytą. Wysiłek fizyczny niezależnie podwyższa stężenie laktatu w osoczu i może zmieniać przepływ pirogronianu poprzez glikolizę beztlenową, niezależnie od mechanizmu działania leku.

    • Uczestnik musi odpoczywać w pozycji siedzącej przez co najmniej 15 minut przed wenopunkcją.

    • Zastosowanie opaski uciskowej musi być zminimalizowane do mniej niż 30 sekund. Uczestnik nie może zaciskać pięści. Aktywność mięśni przedramienia przy zastoju żylnym generuje mleczan poprzez miejscową glikolizę beztlenową, sztucznie obniżając stosunek pirogronianu/laktatu.

    • Krew musi być pobrana bez zwłoki i natychmiast przeniesiona do wcześniej oznakowanych, schłodzonych probówek pobraniowych umieszczonych bezpośrednio na lodzie.

    • Dokładny czas wenopunkcji, czas umieszczenia probówki na lodzie i czas wirowania muszą być odnotowane w formularzu zgłoszenia przypadku dla każdej próbki.

    WAŻNA UWAGA DOTYCZĄCA STABILNOŚCI PIROGRONIANU: Pirogronian ulega szybkiej nieenzymatycznej dekarboksylacji i konwersji do laktatu w pełnej krwi w temperaturze pokojowej pod wpływem LDH. Próbki niepotraktowane kwasem nadchlorowym w ciągu 5 minut od pobrania dadzą sztucznie niskie stężenia pirogronianu i niewiarygodny stosunek pirogronianu/laktatu. Wszyscy pracownicy laboratorium zaangażowani w obróbkę próbek muszą ukończyć pisemne szkolenie specyficzne dla protokołu przed rozpoczęciem badania, a ocena kompetencji musi być udokumentowana.

    Obliczenie wielkości próby 1 Założenia statystyczne

    Wielkość próby została obliczona dla pierwszorzędowego punktu końcowego: różnicy międzygrupowej w zmianie stosunku pirogronianu/laktatu od wartości wyjściowej do tygodnia 12. Ponieważ solidne opublikowane dane kliniczne dotyczące zmian stosunku pirogronianu/laktatu specyficznie dla imegliminy lub metforminy nie są jeszcze dostępne, założenia pochodzą z badań mechanistycznych dotyczących redoks mitochondriów w populacjach z cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym:

    Parametr statystyczny Wartość Poziom istotności (alfa, dwustronny) 0,05 Moc statystyczna (1 - beta) 80% Oczekiwana średnia zmiana: grupa imegliminy +0,030 jednostek (wzrost stosunku pirogronianu/laktatu) Oczekiwana średnia zmiana: grupa metforminy -0,010 jednostek (spadek stosunku pirogronianu/laktatu) Różnica międzygrupowa do wykrycia (delta) 0,040 jednostek Połączone odchylenie standardowe (SD) zmiany 0,060 jednostek N na grupę (wzór na dwustronny test t dla prób niezależnych) 36 uczestników na grupę Inflacja na 20% wypadów / odstępstw od protokołu +8 uczestników na grupę FINALNY CEL: na grupę 44 uczestników CAŁKOWITY CEL REKRUTACJI DO BADANIA 88 uczestników

    Planowana zaślepiona analiza pośrednia zostanie przeprowadzona po ukończeniu ocen w tygodniu 12 przez 50% uczestników w celu ponownej oceny założenia SD. Jeśli zaobserwowane SD przekroczy wartość założoną o > 20%, wielkość próby zostanie ponownie oszacowana przy użyciu projektu sekwencyjnego grup z funkcją wydatkowania alfa O’Briena-Fleminga w celu utrzymania całkowitego dwustronnego wskaźnika błędu I rodzaju na poziomie 0,05.

    Plan analizy statystycznej Analiza pierwszorzędowego punktu końcowego Pierwszorzędowy punkt końcowy – zmiana stosunku pirogronianu/laktatu w osoczu na czczo od wartości wyjściowej do tygodnia 12 – będzie analizowany przy użyciu analizy kowariancji (ANCOVA). Zmienną zależną będzie wartość stosunku pirogronianu/laktatu w tygodniu 12. Efekty stałe będą obejmować grupę leczenia (imeglimina versus metformina). Kowariaty będą obejmować wartość wyjściową stosunku pirogronianu/laktatu oraz warstwę randomizacji HbA1c (< 7,5% versus ≥ 7,5%). Różnica międzygrupowa średnich najmniejszych kwadratów, 95% przedział ufności i dwustronna wartość p zostaną podane. Istotność statystyczna zostanie stwierdzona przy p < 0,05. Brakujące dane pierwszorzędowego punktu końcowego będą obsługiwane przy użyciu wielokrotnego imputowania za pomocą równań łańcuchowych (MICE) przy założeniu braku danych losowych (MAR) (10 imputowanych zbiorów danych). Analiza wrażliwości zostanie przeprowadzona przy użyciu podejścia z pełnymi przypadkami.

    Analizy drugorzędowych punktów końcowych Ciągłe drugorzędowe punkty końcowe (zmiana HbA1c, zmiana glukozy na czczo, zmiana HOMA-IR, zmiana laktatu, zmiana pirogronianu, zmiana FGF-21, zmiany lipidów) będą każdy analizowane za pomocą ANCOVA z tą samą strukturą kowariatów co analiza pierwszorzędowa. Częstości zdarzeń niepożądanych między grupami będą porównywane za pomocą dokładnego testu Fishera. Analiza korelacji Pearsona lub Spearmana (odpowiednio w zależności od oceny normalności) zbada zależności między: (i) deltą stosunku pirogronianu/laktatu a deltą HbA1c; (ii) deltą stosunku pirogronianu/laktatu a deltą HOMA-IR; oraz (iii) deltą stosunku pirogronianu/laktatu a deltą FGF-21. Drugorzędowe punkty końcowe będą podawane z 95% przedziałami ufności; żadna formalna korekta dla wielokrotnych porównań nie zostanie zastosowana, a wszystkie wyniki drugorzędowe będą interpretowane jako eksploracyjne.

    Eksploracyjne analizy podgrup

    Następujące wcześniej określone eksploracyjne analizy podgrup zostaną przeprowadzone dla pierwszorzędowego punktu końcowego przy użyciu składników interakcji leczenie-podgrupa:

    • Kategoria HbA1c na początku (< 7,5% versus ≥ 7,5%)

    • Płeć (mężczyzna versus kobieta)
    • BMI na początku (< 30 versus ≥ 30 kg/m²)
    • Kategoria eGFR na początku (45-60 versus > 60 mL/min/1,73m²)
    • Stosunek pirogronianu/laktatu na początku (poniżej versus powyżej mediany)

    Zagadnienia etyczne Badanie to będzie prowadzone w pełnej zgodności z zasadami etycznymi ustanowionymi przez Deklarację Helsińską Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (wersja z 2013 r.), Wytyczną ICH dotyczącą Dobrej Praktyki Klinicznej (E6 R2) oraz obowiązującymi krajowymi wymaganiami regulacyjnymi, w tym wytycznymi egipskiego Ministerstwa Zdrowia i Populacji dotyczącymi badań klinicznych. Protokół, formularz świadomej zgody oraz wszystkie dokumenty skierowane do uczestników zostaną przedłożone Komisji Bioetycznej (IRB) Uniwersytetu w Mansourze do przeglądu i pisemnej aprobaty przed rozpoczęciem jakichkolwiek procedur badania. Żaden uczestnik nie zostanie włączony przed uzyskaniem i udokumentowaniem pisemnej zgody IRB/IEC.