Mitokondriell redox-modulering vid nydiagnostiserad typ 2-diabetes: En randomiserad kontrollerad studie som jämför Imeglimin mot Metformin-monoterapi (MIRROR-DM)

Syftet med arbetet:

Denna studie syftar till att undersöka och jämföra effekten av imeglimin jämfört med metformin monoterapi på mitokondriell redoxstatus hos patienter med nydiagnostiserad typ 2-diabetes, med användning av kvoten fastande plasma pyruvat/laktat som en primär in vivo-biomarkör för mitokondriell NAD⁺/NADH-redoxbalans.

Studieobjektiv och slutpunkter

1. Primärt mål Att jämföra förändringen i kvoten fastande plasma pyruvat/laktat från baslinje (vecka 0) till slutet av behandlingsperioden (vecka 12) mellan patienter med nydiagnostiserad T2DM randomiserade till imeglimin monoterapi jämfört med metformin monoterapi.
2. Sekundära mål

1. Att bedöma förändringen i HbA1c (%) från baslinje till vecka 12 i varje behandlingsarm.
2. Att utvärdera de individuella förändringarna i fastande plasma laktat (mmol/L) och fastande plasma pyruvat (mmol/L) från baslinje till vecka 12 mellan armarna.
3. Att jämföra förändringar i fastande blodsocker (mg/dL), fastande seruminsulin (µIU/mL) och HOMA-IR från baslinje till vecka 12 mellan armarna.
4. Att jämföra förändringar i lipidprofilen (totalkolesterol, LDL-C, HDL-C, triglycider) mellan behandlingsarmarna.
5. Att utvärdera njurfunktion (eGFR, serumkreatinin) och leversäkerhetsmarkörer under hela försöket.
6. Att karakterisera tolerabiliteten och biverkningsprofilerna för imeglimin jämfört med metformin, med särskild uppmärksamhet på gastrointestinala händelser, hypoglykemi och laktatrelaterade parametrar.

3 Primär slutpunkt Förändring (Delta) i kvoten fastande plasma pyruvat/laktat från vecka 0 (baslinje) till vecka 12 (slut på behandlingsperioden).

4 Sekundära slutpunkter

• Delta HbA1c (%) från baslinje till vecka 12

• Delta fastande plasma laktat (mmol/L) från baslinje till vecka 12
• Delta fastande blodsocker (mg/dL) från baslinje till vecka 12
• Delta HOMA-IR från baslinje till vecka 12
• Delta fastande lipidpanel från baslinje till vecka 12
• Förekomst, typ och svårighetsgrad av biverkningar under hela 12-veckors behandlingsperioden

Studiedesign Detta är ett prospektivt, öppet, randomiserat, parallellgrupps, aktivt kontrollerat, forskarinitierat kliniskt försök. Studien kommer att genomföras på diabetes- och geriatrikmottagningen på Mansoura universitetsjukhus. Berättigade deltagare med nydiagnostiserad T2DM kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att få imeglimin eller metformin monoterapi i 12 veckor. Mitokondriell redox- och metabol bedömning kommer att utföras vid baslinje (vecka 0) och vid slutet av behandlingsperioden (vecka 12).

Behandlingsregimer

Parameter Arm A: Imeglimin Arm B: Metformin Anmärkningar Läkemedel Imeglimin (Twymeeg) Metformin HCl (standard frisättning) Båda orala medel Startdos 500 mg två gånger dagligen (med måltider) 500 mg två gånger dagligen (med måltider) Vecka 1-2 Upptitrerings vid vecka 4 1000 mg två gånger dagligen om tolererad 1000 mg två gånger dagligen om tolererad Läkares bedömning baserad på tolerabilitet Behandlingslängd 12 veckor 12 veckor

Studiebesöksschema

Besök Tidpunkt Nyckelaktiviteter V1 Screening Vecka -2 till 0 Bedömning av berättigande; informerat samtycke; demografi; medicinsk och läkemedelshistoria; fysisk undersökning; baslinje fastande blodsocker; njurfunktion; LFT; CBC; lipidprofil; HbA1c.

V2 - Baslinje / Randomisering Vecka 0 (dag 1) KRITISKT BIOMARKÖRBESÖK: Provtagning av fastande pyruvat/laktat enligt strikt preanalytisk protokoll; fastande insulin; HOMA-IR; upprepa HbA1c om >14 dagar sedan screening. Randomisering. Utlämning av studieläkemedel. Patientutbildning om preanalytiska krav.

V3 - Säkerhetsbedömning Vecka 4 Klinisk bedömning; fastande blodsocker; njurfunktion; LFT; beslut om dosupptitrerings; dokumentation av biverkningar.

V4 - Behandlingsslut Vecka 12 KRITISKT BIOMARKÖRBESÖK: Upprepa alla baslinjelaboratoriebedömningar. Fastande pyruvat/laktat enligt identisk preanalytisk protokoll. HOMA-IR; HbA1c; lipidprofil; säkerhetslaboratorier. Insamling av biverkningar. Läkemedelsredovisning. Studieavslut.

Studiepopulation .1 Inklusionskriterier

Deltagare måste uppfylla ALLA följande kriterier för inkludering:

1. Ålder 18 år eller äldre, man eller kvinna.
2. Bekräftad diagnos av T2DM inom de föregående 12 månaderna före screening, fastställd enligt ADA eller WHO-kriterier: fastande plasmaglukos ≥ 126 mg/dL vid två separata tillfällen, och/eller 2-timmars OGTT plasmaglukos ≥ 200 mg/dL, och/eller HbA1c ≥ 6,5%, och/eller slumpmässig plasmaglukos ≥ 200 mg/dL med klassiska hyperglykemiska symptom.
3. HbA1c mellan 6,5% och 7,5% inklusive vid screening.
4. Behandlingsnaiv: ingen tidigare antidiabetisk farmakologisk behandling, eller någon tidigare antidiabetisk behandling avbruten minst 3 månader före screening.
5. Uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) ≥ 45 mL/min/1,73m² enligt CKD-EPI-formeln vid screening.
6. Villig och kapabel att ge skriftligt informerat samtycke på arabiska eller engelska.
7. Kapabel att delta i alla schemalagda studiebesök och följa studieprocedurer, dietrestriktioner och preanalytiska blodprovskrav.

2 Exklusionskriterier

Deltagare som uppfyller NÅGOT av följande kriterier kommer att uteslutas:

1. Typ 1-diabetes, Latent Autoimmun Diabetes hos Vuxna (LADA) eller andra specifika diabestyper (anti-GAD-antikroppspositivitet, monogen diabetes).
2. HbA1c >7,5 gm%
3. eGFR < 45 mL/min/1,73m² - ökad risk för läkemedelsackumulering och laktacidos.
4. Leverfunktionsnedsättning definierad som ALT eller AST > 2,5 gånger övre normalgränsen vid screening. Leverdysfunktion höjer oberoende plasmalaktat genom att försämra laktatclearance och pyruvatmetabolism, vilket förvirrar den primära slutpunkten.
5. Historik av eller aktuell kongestiv hjärtsvikt (NYHA klass III-IV) eller kliniskt signifikant kardiovaskulär sjukdom med hemodynamisk instabilitet - stor riskfaktor för laktacidos och en förvirrande faktor för vävnadslaktatmetabolism.
6. Aktiv eller nylig (inom 3 månader) användning av något antidiabetiskt farmakologiskt medel.
7. Nuvarande användning av läkemedel som är kända för att signifikant påverka mitokondriell funktion eller laktat/pyruvatmetabolism: valproat, linezolid, nukleosidrevers transkriptashämmare (NRTI), phenformin, zidovudin eller högdos tiamindepleterande regimer.
8. Graviditet, planerad graviditet inom försöksperioden eller aktiv amning.
9. Aktiv malignitet som kräver kemoterapi, strålbehandling eller immunosuppression inom de föregående 6 månaderna.
10. Signifikant kronisk alkoholanvändning: > 21 enheter per vecka (man) eller > 14 enheter per vecka (kvinna). Alkohol är en stor oberoende förvirrande faktor för pyruvat/laktat-kvoten genom sina egna effekter på leverns NAD⁺/NADH-balans.
11. Akut sjukdom, kirurgi, trauma eller sjukhusvistelse inom 4 veckor från screening, akut fysiologisk stress höjer plasmalaktat oberoende av läkemedelseffekter.
12. Kraftig eller ovan fysisk träning inom 24 timmar före någon biomarkörblodprovstagning, träningsinducerad laktafhöjning är en stor preanalytisk förvirrande faktor.
13. Känd överkänslighet eller kontraindikation mot imeglimin eller metformin.
14. Deltagande i ett annat interventionskliniskt försök inom 3 månader före screening.

15. Alla tillstånd som, enligt forskarens bedömning, skulle göra patienten oförmögen att säkert slutföra försöket eller tillförlitligt tillhandahålla giltiga biomarkörprover.

    Laboratoriebedömningar Primär slutpunkt: Mitokondriell Redox Biomarkör Protokoll (Pyruvat/Laktat Kvot) Den primära slutpunkten är förändringen i kvoten fastande plasma pyruvat/laktat från vecka 0 till vecka 12. Med tanke på att pyruvat är mycket instabilt i biologiska prover - föremål för snabb icke-enzymatisk nedbrytning och fortsatt LDH-medierad omvandling till laktat i helt blod vid rumstemperatur - är följande stränga preanalytiska och analytiska protokoll obligatoriska för både Baslinje (V2) och Vecka 12 (V4) biomarkörbesök. Varje avvikelse från detta protokoll måste dokumenteras och kommer att resultera i uteslutning av det påverkade provet från den primära analysen.

    Preanalytiska krav (Obligatoriska - Kritiska) • Deltagaren måste iaktta ett minst 10-timmars nattfasta (vatten tillåtet) före blodprovstagningen.

    • Deltagaren måste avstå från kraftig fysisk aktivitet i minst 24 timmar före besöket. Träning höjer oberoende plasmalaktat och kan ändra pyruvatflöde genom anaerob glykolys, oberoende av läkemedelsmekanism.

    • Deltagaren måste vila i sittande position i minst 15 minuter före venpunktur.

    • Tourniquet-applikation måste minimeras till mindre än 30 sekunder. Deltagaren får inte knäcka handen. Underarmsmuskelaktivitet under venös stas genererar laktat via lokal anaerob glykolys, vilket artificiellt minskar pyruvat/laktat-kvoten.

    • Blod måste tas utan fördröjning och omedelbart överföras till för-märkta, förkylda provrör placerade direkt på is.

    • Den exakta tiden för venpunktur, tiden för provrörets placering på is och centrifugeringstiden måste registreras i fallrapportformuläret för varje prov.

    VIKTIG NOT OM PYRUVATSTABILITET: Pyruvat genomgår snabb icke-enzymatisk dekarboxylering och LDH-medierad omvandling till laktat i helt blod vid rumstemperatur. Prover som inte behandlas med perklorsyra inom 5 minuter från insamling kommer att ge artificiellt låga pyruvatkoncentrationer och en opålitlig pyruvat/laktat-kvot. All laboratoriepersonal involverad i prohantering måste genomgå skriftlig protokolls-specifik utbildning innan studien påbörjas, och en kompetensbedömning måste dokumenteras.

    Beräkning av urvalsstorlek 1 Statistiska antaganden

    Urvalsstorlek beräknades för den primära slutpunkten: mellangruppsskillnaden i förändring av pyruvat/laktat-kvot från baslinje till vecka 12. Eftersom robust publicerad klinisk data om pyruvat/laktat-kvotförändringar specifikt med imeglimin eller metformin ännu inte är tillgängliga, härleds antaganden från mekanistiska studier om mitokondriell redox i T2DM- och metabola syndrompopulationer:

    Statistisk Parameter Värde Signifikansnivå (alfa, tvåsidig) 0,05 Statistisk styrka (1 - beta) 80% Förväntad medelförändring: imeglimin arm +0,030 enheter (ökning i pyruvat/laktat-kvot) Förväntad medelförändring: metformin arm -0,010 enheter (minskning i pyruvat/laktat-kvot) Mellangruppsskillnad att upptäcka (delta) 0,040 enheter Poolad standardavvikelse (SD) för förändring 0,060 enheter N per arm (tvåsidigt oberoende t-test formel) 36 deltagare per arm Inflationsfaktor för 20% dropout / protokollavvikelse +8 deltagare per arm FINALT MÅL: per arm 44 deltagare TOTAL STUDIINKLUDERINGSMÅL 88 deltagare

    En planerad blindad interimanalys kommer att genomföras efter att 50% av deltagarna slutfört vecka 12-bedömningar för att omvärdera SD-antagandet. Om den observerade SD överstiger det antagna värdet med > 20%, kommer urvalsstorleken att omvärderas med en gruppsekventiell design med O'Brien-Fleming alfa-spend-funktion för att bibehålla den totala tvåsidiga typ I-felkvoten vid 0,05.

    Statistisk analysplan Primär slutpunktsanalys Den primära slutpunkten - förändring i kvoten fastande plasma pyruvat/laktat från baslinje till vecka 12 - kommer att analyseras med hjälp av Kovariansanalys (ANCOVA). Den beroende variabeln kommer att vara vecka 12 pyruvat/laktat-kvotvärde. Fasta effekter kommer att inkludera behandlingsarm (imeglimin jämfört med metformin). Kovariater kommer att vara baslinjens pyruvat/laktat-kvotvärde och HbA1c randomiseringsstrata (< 7,5% jämfört med ≥ 7,5%). Mellangruppsminstakvadratmedelskillnad, 95% konfidensintervall och tvåsidigt p-värde kommer att rapporteras. Statistisk signifikans kommer att deklareras vid p < 0,05. Saknade primära slutpunktsdata kommer att hanteras med multipel imputering med kedjade ekvationer (MICE) under ett saknad-slumpmässigt (MAR) antagande (10 imputerade dataset). Sensitivitetsanalys kommer att utföras med ett komplett fall-tillvägagångssätt.

    Sekundära slutpunktsanalyser Kontinuerliga sekundära slutpunkter (HbA1c-förändring, fastande glukosförändring, HOMA-IR-förändring, laktatförändring, pyruvatförändring, FGF-21-förändring, lipidförändringar) kommer var och en att analyseras med ANCOVA med samma kovariatstruktur som primäranalysen. Biverkningsfrekvenser mellan armarna kommer att jämföras med Fisher's exact test. Pearson eller Spearman korrelationsanalys (som lämpligt baserat på normalitetsbedömning) kommer att utforska relationerna mellan: (i) delta pyruvat/laktat-kvot och delta HbA1c; (ii) delta pyruvat/laktat-kvot och delta HOMA-IR; och (iii) delta pyruvat/laktat-kvot och delta FGF-21. Sekundära slutpunkter kommer att rapporteras med 95% konfidensintervall; ingen formell justering för multipel jämförelse kommer att tillämpas, och alla sekundära resultat kommer att tolkas som explorativa.

    Explorativa undergruppsanalyser

    Följande förutbestämda explorativa undergruppsanalyser kommer att utföras för den primära slutpunkten med behandling-genom-undergrupp interaktionstermer:

    • Baslinje HbA1c kategori (< 7,5% jämfört med ≥ 7,5%)

    • Kön (man jämfört med kvinna)
    • Baslinje BMI (< 30 jämfört med ≥ 30 kg/m²)
    • Baslinje eGFR kategori (45-60 jämfört med > 60 mL/min/1,73m²)
    • Baslinje pyruvat/laktat-kvot (under jämfört med över median)

    Etiska överväganden Denna studie kommer att genomföras i full överensstämmelse med de etiska principerna som fastställts av Världsmedicinförbundets Helsingforsdeklaration (2013 revision), ICH-riktlinjen för god klinisk praxis (E6 R2) och tillämpliga nationella regulatoriska krav inklusive Egyptens hälsoministeriums riktlinjer för klinisk forskning. Protokollet, det informerade samtyckesformuläret och alla deltagarriktade dokument kommer att skickas till Institutional Review Board (IRB) vid Mansoura universitet för granskning och skriftligt godkännande innan några studieprocedurer initieras. Ingen deltagare kommer att inkluderas innan skriftligt IRB/IEC-godkännande erhållits och dokumenterats.