Étude italienne sur l'embolie pulmonaire au ténectéplase

Chez les patients atteints d'EP aiguë majeure, il a été démontré que la thrombolyse peut sauver la vie (22). Des registres récents ont montré l'effet bénéfique de la thrombolyse également chez les patients atteints d'EP non associée à un choc ou à une hypotension (4-23). Chez ces patients, le traitement thrombolytique a permis d'obtenir une amélioration de 37 % de la perfusion pulmonaire, détectée par scintigraphie pulmonaire, par rapport à une amélioration de 18,8 % obtenue par un traitement à l'héparine (24). Dans un essai différent, le rt-PA a entraîné une amélioration plus rapide et plus importante de l'hypertension artérielle pulmonaire que le traitement à l'héparine (25). En effet, l'EP a un large spectre de sévérité à la présentation et il est concevable que l'utilisation de traitements plus agressifs soit réservée aux patients à haut risque d'évolution défavorable. Par conséquent, la recherche de facteurs pronostiques d'évolution défavorable chez les patients atteints d'embolie pulmonaire a commencé.

La RVD a été associée à des résultats indésirables précoces (récidive de l'EP et mortalité) chez les patients atteints d'EP aiguë (26-28 ; 3). La mortalité hospitalière chez les patients atteints d'EP avec et sans DRV échocardiographique s'est avérée être de 18,4 % et 5,7 %, respectivement (3). Ribeiro et al. ont retrouvé une mortalité plus élevée chez les patients atteints d'EP et de MRV sévère : la mortalité hospitalière était de 7,9 % dans la population globale contre 14,3 % chez les patients atteints de MRV sévère (5). Le registre ICOPER a rapporté une mortalité à 2 semaines de 15,9 % chez les patients présentant une MRV contre 8 % chez les patients sans MRV (23). Dans MAPPET, 10 % des patients atteints de MRV sont décédés dans les 30 jours contre 4,1 % des patients sans (4).

La DRV est une observation courante chez les patients atteints d'EP aiguë et ayant une tension artérielle (TA) normale (29-33). Des données récentes suggèrent que les patients avec une EP objectivement confirmée, une TA normale et des preuves échocardiographiques de RVD ont une incidence élevée d'effets indésirables (7) et peuvent potentiellement bénéficier d'un traitement plus agressif (34-35). Dans une étude récente, les patients atteints d'EP aiguë ont été classés en fonction de la présence de RVD et d'hypotension ; la mortalité à court terme et l'incidence des chocs liés à l'EP chez les patients ayant une tension artérielle normale et une écho RVD étaient respectivement de 5 % et 10 %. Aucun des patients ayant une TA normale et aucun RVD n'est décédé ou n'a subi de choc lié à l'EP (6).

Il a été récemment démontré chez des patients atteints d'EP et d'hypertension pulmonaire ou de RVD mais sans hypotension ou choc artériel, que le rt-PA réduit significativement l'incidence des événements indésirables à l'hôpital (décès et détérioration clinique) par rapport à l'héparine (8).

Les patients consécutifs atteints d'EP symptomatique, depuis pas plus de quatre jours, confirmés par des tests objectifs (scan pulmonaire à probabilité élevée ou scanner pulmonaire à probabilité intermédiaire et thrombose veineuse profonde objectivement confirmée ou scanner spiralé ou angiographie pulmonaire ou échocardiographie TE) subiront un examen échocardiographique dans les 24 heures du diagnostic. Les patients avec RVD et TA normale (TA systolique> 100 mmHg) seront inclus dans l'étude.

180 patients seront randomisés dans l'étude. Les patients inclus dans l'étude seront randomisés, en double aveugle, pour recevoir Tenecteplase + HNF (90 patients) ou Placebo + HNF (90 patients).

Le traitement de l'étude doit être administré dans les 6 heures suivant l'échocardiographie. L'échocardiographie sera répétée à 24 heures et 7 jours ou à la sortie (selon la première éventualité) de l'injection de ténectéplase ou de placebo. Une visite de suivi à 30 jours après la randomisation comprendra : les antécédents cliniques, l'examen physique et l'ECG, ainsi qu'un examen échocardiographique.