Tenecteplase longembolie Italiaanse studie

Bij patiënten met ernstige acute longembolie is aangetoond dat trombolyse levensreddend is (22). Recente registraties toonden het gunstige effect van trombolyse ook aan bij patiënten met longembolie die niet gepaard gaan met shock of hypotensie (4-23). Bij deze patiënten is aangetoond dat trombolytische behandeling een verbetering van 37% van de longperfusie oplevert, gedetecteerd door longscan, in vergelijking met een verbetering van 18,8% die wordt verkregen door behandeling met heparine (24). In een ander onderzoek resulteerde rt-PA in een snellere en grotere verbetering van pulmonale arteriële hypertensie dan behandeling met heparine (25). PE heeft inderdaad een breed spectrum van ernst bij presentatie en het is denkbaar dat het gebruik van agressievere behandelingen moet worden voorbehouden aan patiënten met een hoog risico op nadelige gevolgen. Vandaar dat de zoektocht begon naar prognostische factoren van ongunstige uitkomst bij patiënten met longembolie.

RVD is in verband gebracht met vroege nadelige gevolgen (recidief PE en mortaliteit) bij patiënten met acute PE (26-28; 3). De ziekenhuissterfte bij PE-patiënten met en zonder echocardiografische RVD is respectievelijk 18,4% en 5,7% gebleken (3). Ribeiro et al. vonden een hogere mortaliteit bij patiënten met longembolie en ernstige RVD: de ziekenhuissterfte bedroeg 7,9% in de totale populatie tegenover 14,3% bij patiënten met ernstige RVD (5). Het ICOPER-register rapporteerde een 2-weekse mortaliteit van 15,9% bij patiënten met RVD in vergelijking met 8% bij patiënten zonder RVD (23). In MAPPET stierf 10% van de patiënten met RVD binnen 30 dagen vergeleken met 4,1% van de patiënten zonder RVD (4).

RVD is een veel voorkomende bevinding bij patiënten met acute PE en normale bloeddruk (BP) (29-33). Recente gegevens suggereren dat patiënten met objectief bevestigde PE, normale bloeddruk en echocardiografisch bewijs van RVD een hoge incidentie van bijwerkingen hebben (7) en mogelijk baat kunnen hebben bij een agressievere behandeling (34-35). In een recente studie werden patiënten met acute PE geclassificeerd volgens de aanwezigheid van RVD en hypotensie; de mortaliteit op korte termijn en de incidentie van PE-gerelateerde shock bij patiënten met normale BP en echo RVD was respectievelijk 5% en 10%. Geen van de patiënten met normale bloeddruk en zonder RVD stierf of ervoer PE-gerelateerde shock (6).

Bij patiënten met longembolie en pulmonale hypertensie of RVD, maar zonder arteriële hypotensie of shock, is onlangs aangetoond dat rt-PA de incidentie van ongunstige uitkomsten in het ziekenhuis (overlijden en klinische verslechtering) ten opzichte van heparine aanzienlijk vermindert (8).

Opeenvolgende patiënten met symptomatische longembolie, sinds maximaal vier dagen, bevestigd door objectief onderzoek (longscan met hoge waarschijnlijkheid of longscan met intermediaire waarschijnlijkheid en objectief bevestigde diepe veneuze trombose of spiraal-CT of pulmonale angiografie of TE-echocardiografie) ondergaan binnen 24 uur een echocardiografisch onderzoek vanuit de diagnose. Patiënten met RVD en normale bloeddruk (systolische bloeddruk > 100 mmHg) zullen in het onderzoek worden opgenomen.

180 patiënten zullen worden gerandomiseerd in de studie. De patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, worden dubbelblind gerandomiseerd om Tenecteplase + UFH (90 patiënten) of Placebo + UFH (90 patiënten) te krijgen.

Studiebehandeling moet binnen 6 uur na echocardiografie worden toegediend. Echocardiografie zal worden herhaald na 24 uur en 7 dagen of ontslag (wat het eerst komt) van Tenecteplase- of Placebo-injectie. Een vervolgbezoek 30 dagen na randomisatie omvat: klinische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en ECG en een echocardiografisch onderzoek.