Итальянское исследование легочной эмболии тенектеплазы

Было показано, что у пациентов с тяжелой острой ТЭЛА тромболизис спасает жизнь (22). Недавние регистры показали положительный эффект тромболизиса также у пациентов с ТЭЛА, не связанной с шоком или гипотензией (4-23). Было показано, что у этих пациентов тромболитическая терапия приводит к улучшению легочной перфузии на 37%, что определяется при сканировании легких, по сравнению с улучшением на 18,8%, полученным при лечении гепарином (24). В другом исследовании rt-PA приводил к более быстрому и значительному улучшению гипертензии легочной артерии, чем лечение гепарином (25). Действительно, ТЭЛА имеет широкий спектр тяжести при проявлении, и вполне возможно, что использование более агрессивных методов лечения следует зарезервировать для пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. В связи с этим был начат поиск прогностических факторов неблагоприятного исхода у больных с тромбоэмболией легочной артерии.

РВД был связан с ранним неблагоприятным исходом (рецидив ТЭЛА и смертность) у пациентов с острой ТЭЛА (26-28; 3). Внутрибольничная смертность у пациентов с ТЭЛА с эхокардиографическим РВД и без него составляет 18,4% и 5,7% соответственно (3). Рибейро и др. обнаружили более высокую смертность у пациентов с ТЭЛА и тяжелым РВД: госпитальная летальность составила 7,9% в общей популяции по сравнению с 14,3% у больных с тяжелым РВД (5). Регистр ICOPER сообщил о 2-недельной смертности 15,9% пациентов с РВД по сравнению с 8% у пациентов без РВД (23). При MAPPET 10% пациентов с РВД умерли в течение 30 дней по сравнению с 4,1% пациентов без РВД (4).

РВД является частой находкой у пациентов с острой ТЭЛА и нормальным артериальным давлением (АД) (29-33). Недавние данные свидетельствуют о том, что пациенты с объективно подтвержденной ТЭЛА, нормальным АД и эхокардиографическими признаками РВД имеют высокую частоту неблагоприятных исходов (7) и потенциально могут получить пользу от более агрессивного лечения (34-35). В недавнем исследовании пациенты с острой ТЭЛА были классифицированы в зависимости от наличия РВД и гипотензии; краткосрочная смертность и частота развития шока, связанного с ТЭЛА, у пациентов с нормальным АД и эхо-РВД составляли соответственно 5% и 10%. Ни один из пациентов с нормальным АД и отсутствием РЖВ не умер и не испытал шока, связанного с ТЭЛА (6).

Недавно было продемонстрировано у пациентов с ТЭЛА и легочной гипертензией или РВД, но без артериальной гипотензии или шока, что rt-PA значительно снижает частоту неблагоприятных внутрибольничных исходов (смерть и клиническое ухудшение) по сравнению с гепарином (8).

Последовательным пациентам с симптоматической ТЭЛА, начиная не более чем с четырех дней, подтвержденной объективным тестированием (сканированием легких с высокой вероятностью или сканированием легких со средней вероятностью и объективно подтвержденным тромбозом глубоких вен или спиральной КТ, или легочной ангиографией, или ТЭхокардиографией), будет проведено эхокардиографическое исследование в течение 24 часов. от диагностики. В исследование будут включены пациенты с РВД и нормальным АД (систолическое АД > 100 мм рт. ст.).

В исследовании будут рандомизированы 180 пациентов. Пациенты, включенные в исследование, будут рандомизированы двойным слепым методом для получения тенектеплазы + НФГ (90 пациентов) или плацебо + НФГ (90 пациентов).

Исследуемое лечение должно быть назначено в течение 6 часов после эхокардиографии. Эхокардиография будет повторена через 24 часа и 7 дней или после выписки (в зависимости от того, что наступит раньше) после инъекции тенектеплазы или плацебо. Последующее посещение через 30 дней после рандомизации будет включать сбор анамнеза, физикальное обследование и ЭКГ, а также эхокардиографическое исследование.