Prédicteurs non invasifs de la vasculopathie de greffe (CAV)

La transplantation cardiaque est devenue le traitement de choix établi pour les patients éligibles atteints d'insuffisance cardiaque en phase terminale.

La vasculopathie d'allogreffe cardiaque (CAV) est une limitation majeure et potentiellement évitable de la survie à long terme chez les receveurs de greffe cardiaque. Le CAV affecte jusqu'à 50 % des receveurs à l'année 5, bien qu'un épaississement de l'intima soit présent chez jusqu'à 58 % un an après la transplantation. Le CAV est caractérisé par une hyperplasie intimale diffuse et concentrique, impliquant à la fois les artères coronaires épicardiques et intramyocardiques. Dans ses stades les plus avancés, le CAV ne se prête pas aux procédures de revascularisation standard faisant de la retransplantation le seul remède. Compte tenu du nombre limité de donneurs et des mauvais résultats, la retransplantation n'est pas une option pour tous les patients. CAV a tendance à être un processus silencieux. En raison de la dénervation du cœur transplanté, les receveurs de greffe n'ont généralement pas de douleur thoracique, et donc les premiers symptômes de CAV peuvent être ceux d'une insuffisance cardiaque ou d'une mort cardiaque subite. Les facteurs de risque traditionnels sont importants pour prédire le développement du CAV, mais les facteurs de risque non traditionnels semblent tout aussi importants et comprennent le rejet cellulaire et humoral, l'ischémie du greffon au moment de l'implantation et le cytomégalovirus (CMV). Malgré l'événement déclencheur spécifique, le résultat final est un dysfonctionnement endothélial, qui est le prédécesseur du CAV. Les méthodes pour détecter, prévenir et traiter la dysfonction endothéliale et par la suite le CAV sont peu nombreuses. La rapidité avec laquelle il se développe, cependant, offre une excellente occasion d'étudier les mécanismes et les interventions potentielles dans un laps de temps relativement court.

L'inflammation chronique et l'activation immunitaire et les lésions endothéliales subséquentes sont ressenties comme immunopathogènes dans le développement du CAV. L'activation endothéliale est un précurseur du développement de la vasculopathie de greffe, et il a été démontré que plusieurs biomarqueurs sont en corrélation avec la présence d'un dysfonctionnement endothélial dans la vasculopathie de greffe. (fig. 1) L'activation endothéliale, déterminée par la présence de molécules d'adhésion, commence quelques heures après la mort cérébrale chez un donneur. La VCAM-1, la e-sélectine et la p-sélectine sont exprimées tôt après la mort cérébrale chez le donneur et sont élevées tout au long de la transplantation chez le receveur en réponse à une lésion du cœur du donneur. La P-sélectine et la VCAM restent élevées tandis que la e-sélectine diminue progressivement sur trois mois. Il existe des données suggérant que la p-sélectine et la VCAM restent élevées jusqu'à 2 ans après la transplantation, suggérant une inflammation persistante et une activation immunitaire après la transplantation. De plus, le monoxyde d'azote est le principal médiateur des effets protecteurs sur l'endothélium. La voie de l'oxyde nitrique est essentielle au maintien de l'intégrité vasculaire chez les receveurs cardiaques, et l'inhibition de cette voie accélère l'épaississement de l'intima et aggrave la fonction endothéliale causée par le rejet. L'épaississement intimal est un marqueur de la dysfonction endothéliale et un précurseur du développement du CAV.

Ainsi, ces marqueurs et d'autres impliqués dans l'athérogenèse, le remodelage, l'activation immunitaire et l'activation endothéliale, peuvent fournir une modalité utile pour prédire la présence d'une vasculopathie. En outre, l'étude de divers composants du processus, par ex. l'inflammation et les blessures, fournira des informations indispensables sur les cibles thérapeutiques.

Les évaluations non invasives de la fonction artérielle périphérique ont démontré une corrélation avec la fonction artérielle coronarienne et sont des modalités utiles pour évaluer le risque de maladie coronarienne. L'amplitude de l'onde de pouls et la réponse hyperémique, à l'aide de la tonométrie numérique, sont des mesures de la fonction endothéliale périphérique et il a été démontré qu'elles sont en corrélation avec la fonction microvasculaire coronarienne. Des anomalies de la microcirculation et de la macrocirculation coronariennes précèdent le développement d'une vasculopathie chez les receveurs de greffe cardiaque. D'autres mesures de la fonction endothéliale périphérique comprennent l'élasticité artérielle (mesurée à l'aide de CV Profiler, HDI, inc.) et la dilatation médiée par le flux de l'artère brachiale (FMD). Ces études sont des prédicteurs non invasifs sensibles de la maladie coronarienne, bien qu'elles n'aient pas été largement testées dans la population transplantée. Les chercheurs utiliseront ces études pour caractériser la fonction artérielle périphérique chez les greffés cardiaques et pour déterminer si elles seront des compléments utiles dans l'évaluation des patients à risque de vasculopathie de greffe. La capacité de prédire le développement de la vasculopathie avant qu'elle ne soit présente offre une opportunité d'intervenir en augmentant ou en modifiant le traitement et une opportunité de prévenir éventuellement le CAV, une limitation majeure à la longévité des receveurs de greffe.