Preditores não invasivos de vasculopatia de transplante (CAV)

O transplante cardíaco tornou-se o tratamento de escolha estabelecido para pacientes elegíveis com insuficiência cardíaca terminal.

A vasculopatia do aloenxerto cardíaco (CAV) é uma limitação importante e potencialmente evitável para a sobrevida a longo prazo em receptores de transplante cardíaco. A CAV afeta até 50% dos receptores no 5º ano, embora o espessamento da íntima esteja presente em até 58% um ano após o transplante. A CAV é caracterizada por hiperplasia intimal difusa e concêntrica, envolvendo artérias coronárias epicárdicas e intramiocárdicas. Em seus estágios mais avançados, a CAV não é passível de procedimentos de revascularização padrão tornando o retransplante a única cura. Dado o número limitado de doadores e os resultados ruins, o retransplante não é uma opção para todos os pacientes. A CAV tende a ser um processo silencioso. Devido à desnervação do coração transplantado, os receptores de transplante normalmente não apresentam dor no peito e, portanto, os primeiros sintomas de CAV podem ser de insuficiência cardíaca ou morte súbita cardíaca. Fatores de risco tradicionais são importantes na previsão do desenvolvimento de CAV, porém fatores de risco não tradicionais parecem igualmente importantes e incluem rejeição celular e humoral, isquemia do enxerto no momento da implantação e citomegalovírus (CMV). Apesar do evento desencadeante específico, o resultado final é a disfunção endotelial, que é a predecessora da CAV. Métodos para detectar, prevenir e tratar a disfunção endotelial e, posteriormente, CAV são poucos. A rapidez com que se desenvolve, no entanto, oferece uma grande oportunidade para estudar mecanismos e possíveis intervenções em um período de tempo relativamente curto.

A inflamação crônica e a ativação imune e subsequente lesão endotelial são consideradas imunopatogênicas no desenvolvimento de CAV. A ativação endotelial é um precursor para o desenvolvimento da vasculopatia do transplante, e vários biomarcadores demonstraram se correlacionar com a presença de disfunção endotelial na vasculopatia do transplante. (fig. 1) A ativação endotelial, determinada pela presença de moléculas de adesão, começa horas após a morte encefálica do doador. VCAM-1, e-selectina e p-selectina são expressos logo após a morte cerebral no doador e são elevados durante o transplante no receptor como resposta a lesão no coração do doador. P-selectina e VCAM permanecem elevados, enquanto a e-selectina diminui gradualmente ao longo de três meses. Há dados que sugerem que p-selectina e VCAM permanecem elevados até 2 anos após o transplante, sugerindo inflamação persistente e ativação imune após o transplante. Além disso, o óxido nítrico é o principal mediador dos efeitos protetores do endotélio. A via do óxido nítrico é essencial na manutenção da integridade vascular em receptores cardíacos, e a inibição dessa via acelera o espessamento intimal e piora a função endotelial causada pela rejeição. O espessamento da íntima é um marcador de disfunção endotelial e um precursor do desenvolvimento de CAV.

Assim, esses marcadores e outros envolvidos na aterogênese, remodelação, ativação imune e ativação endotelial podem fornecer uma modalidade útil na previsão da presença de vasculopatia. Além disso, estudar vários componentes do processo, por exemplo. inflamação e lesão, fornecerá informações muito necessárias sobre os alvos da terapia.

Avaliações não invasivas da função arterial periférica demonstraram correlação com a função arterial coronariana e são modalidades úteis para avaliar o risco de doença arterial coronariana. A amplitude da onda de pulso e a resposta hiperêmica, usando tonometria digital, são medidas da função endotelial periférica e demonstraram correlação com a função microvascular coronariana. Anormalidades na micro e macrocirculação coronariana precedem o desenvolvimento de vasculopatia em receptores de transplante cardíaco. Outras medidas da função endotelial periférica incluem elasticidade arterial (medida usando CV Profiler, HDI, inc.) e dilatação mediada por fluxo da artéria braquial (FMD). Esses estudos são preditores não invasivos sensíveis de doença arterial coronariana, embora não tenham sido amplamente testados na população transplantada. Os investigadores usarão esses estudos para caracterizar a função da artéria periférica em receptores de transplante de coração e para determinar se eles serão auxiliares úteis na avaliação de pacientes com risco de vasculopatia do transplante. A capacidade de prever o desenvolvimento de vasculopatia antes que ela esteja presente oferece uma oportunidade de intervir escalando ou modificando a terapia e uma oportunidade de possivelmente prevenir a CAV, uma limitação importante para a longevidade dos receptores de transplante.