Neinvazivní prediktory transplantační vaskulopatie (CAV)

Transplantace srdce se stala zavedenou léčbou volby pro způsobilé pacienty s terminálním srdečním selháním.

Vaskulopatie srdečního aloštěpu (CAV) je hlavní a potenciálně preventabilní omezení dlouhodobého přežití u příjemců srdečního transplantátu. CAV postihuje do 5. roku až 50 % příjemců, ačkoli ztluštění intimy je přítomno až u 58 % jeden rok po transplantaci. CAV je charakterizována difuzní, koncentrickou hyperplazií intimy, zahrnující jak epikardiální, tak intramyokardiální koronární tepny. Ve svých nejpokročilejších stadiích není CAV přístupný standardním revaskularizačním postupům, což je jedinou léčbou retransplantace. Vzhledem k omezenému počtu dárců a špatnému výsledku není opakovaná transplantace možností pro všechny pacienty. CAV má tendenci být tichý proces. V důsledku denervace transplantovaného srdce nemají příjemci transplantátu typicky bolesti na hrudi, a tak prvními příznaky CAV mohou být srdeční selhání nebo náhlá srdeční smrt. Tradiční rizikové faktory jsou důležité při predikci rozvoje CAV, nicméně netradiční rizikové faktory se zdají být stejně důležité a zahrnují buněčnou a humorální rejekci, ischemii štěpu v době implantace a cytomegalovirus (CMV). Přes specifickou podněcující událost je konečným výsledkem endoteliální dysfunkce, která je předchůdcem CAV. Metod pro detekci, prevenci a léčbu endoteliální dysfunkce a následně CAV je málo. Rychlost, s jakou se vyvíjí, však poskytuje skvělou příležitost pro studium mechanismů a potenciálních intervencí v relativně krátkém čase.

Chronický zánět a imunitní aktivace a následné poškození endotelu jsou při rozvoji CAV považovány za imunopatogenní. Aktivace endotelu je prekurzorem rozvoje transplantační vaskulopatie a bylo prokázáno, že více biomarkerů koreluje s přítomností endoteliální dysfunkce u transplantační vaskulopatie. (obr. 1) Endoteliální aktivace, jak je určena přítomností adhezních molekul, začíná u dárce hodiny po smrti mozku. VCAM-1, e-selektin a p-selektin jsou exprimovány časně po mozkové smrti u dárce a jsou zvýšeny během transplantace u příjemce jako odpověď na poranění srdce dárce. P-selektin a VCAM zůstávají zvýšené, zatímco e-selektin během tří měsíců postupně klesá. Existují údaje naznačující, že p-selektin a VCAM zůstávají zvýšené až 2 roky po transplantaci, což naznačuje přetrvávající zánět a aktivaci imunity po transplantaci. Kromě toho je oxid dusnatý hlavním mediátorem ochranných účinků na endotel. Cesta oxidu dusnatého je nezbytná pro udržení vaskulární integrity u srdečních příjemců a inhibice této dráhy urychluje ztluštění intimy a zhoršuje endoteliální funkci způsobenou rejekcí. Ztluštění intimy je markerem endoteliální dysfunkce a prekurzorem rozvoje CAV.

Tyto markery a další markery, které se podílejí na aterogenezi, remodelaci, imunitní aktivaci a aktivaci endotelu, tedy mohou poskytnout užitečnou modalitu při predikci přítomnosti vaskulopatie. Kromě toho studium různých složek procesu, např. zánětu a poranění, poskytne tolik potřebné informace týkající se cílů terapie.

Neinvazivní hodnocení funkce periferních tepen prokázala korelaci s funkcí koronárních tepen a jsou užitečnými modalitami pro posouzení rizika onemocnění koronárních tepen. Amplituda pulzní vlny a hyperemická odezva za použití digitální tonometrie jsou měřítkem funkce periferního endotelu a bylo prokázáno, že koreluje s koronární mikrovaskulární funkcí. Abnormality v koronární mikrocirkulaci a makrocirkulaci předcházejí rozvoji vaskulopatie u příjemců transplantátu srdce. Mezi další měření periferní endoteliální funkce patří arteriální elasticita (měřená pomocí CV Profiler, HDI, inc.) a průtokem zprostředkovaná dilatace brachiální arterie (FMD). Tyto studie jsou citlivými neinvazivními prediktory onemocnění koronárních tepen, ačkoli nebyly široce testovány v populaci po transplantaci. Vyšetřovatelé použijí tyto studie k charakterizaci funkce periferních tepen u příjemců transplantátu srdce a ke stanovení, zda budou užitečnými doplňky při hodnocení pacientů s rizikem transplantační vaskulopatie. Schopnost předvídat vývoj vaskulopatie dříve, než je přítomna, poskytuje příležitost zasáhnout eskalací nebo modifikací terapie a příležitost případně předcházet CAV, což je hlavní omezení dlouhověkosti příjemců transplantátu.