Неинвазивные предикторы трансплантационной васкулопатии (CAV)

Трансплантация сердца стала признанным методом выбора для подходящих пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности.

Васкулопатия сердечного аллотрансплантата (CAV) является основным и потенциально предотвратимым ограничением долгосрочной выживаемости у реципиентов сердечного трансплантата. CAV поражает до 50% реципиентов к 5 году, хотя утолщение интимы присутствует у 58% через год после трансплантации. CAV характеризуется диффузной, концентрической гиперплазией интимы, вовлекающей как эпикардиальные, так и интрамиокардиальные коронарные артерии. На самых поздних стадиях CAV не поддается стандартным процедурам реваскуляризации, что делает единственным излечением повторную трансплантацию. Учитывая ограниченный пул доноров и плохой результат, ретрансплантация возможна не для всех пациентов. CAV имеет тенденцию быть тихим процессом. Из-за денервации трансплантированного сердца реципиенты обычно не испытывают болей в груди, поэтому первыми симптомами КАВ могут быть симптомы сердечной недостаточности или внезапной сердечной смерти. Традиционные факторы риска важны для прогнозирования развития КАВ, однако нетрадиционные факторы риска кажутся столь же важными и включают клеточное и гуморальное отторжение, ишемию трансплантата во время имплантации и цитомегаловирус (ЦМВ). Несмотря на конкретное провоцирующее событие, конечным результатом является эндотелиальная дисфункция, которая является предшественником КАВ. Методов выявления, профилактики и лечения эндотелиальной дисфункции и впоследствии КАВ немного. Однако скорость, с которой он развивается, дает прекрасную возможность для изучения механизмов и потенциальных вмешательств за относительно короткий период времени.

Хроническое воспаление и иммунная активация и последующее повреждение эндотелия ощущаются как иммунопатогенные в развитии КАВ. Активация эндотелия является предшественником развития васкулопатии трансплантата, и было показано, что множественные биомаркеры коррелируют с наличием эндотелиальной дисфункции при васкулопатии трансплантата. (рис. 1) Активация эндотелия, определяемая присутствием молекул адгезии, начинается через несколько часов после смерти мозга у донора. VCAM-1, e-селектин и p-селектин экспрессируются вскоре после смерти мозга у донора и повышены во время трансплантации у реципиента в ответ на повреждение донорского сердца. P-селектин и VCAM остаются повышенными, в то время как e-селектин постепенно снижается в течение трех месяцев. Имеются данные, свидетельствующие о том, что p-селектин и VCAM остаются повышенными в течение 2 лет после трансплантации, что свидетельствует о стойком воспалении и активации иммунной системы после трансплантации. Кроме того, оксид азота является основным медиатором защитного действия на эндотелий. Путь оксида азота необходим для поддержания целостности сосудов у реципиентов сердца, и ингибирование этого пути ускоряет утолщение интимы и ухудшает функцию эндотелия, вызванную отторжением. Утолщение интимы является маркером эндотелиальной дисфункции и предвестником развития КАВ.

Таким образом, эти и другие маркеры, участвующие в атерогенезе, ремоделировании, иммунной активации и активации эндотелия, могут быть полезны при прогнозировании наличия васкулопатии. Кроме того, изучение различных компонентов процесса, например. воспаления и травмы, предоставит столь необходимую информацию о мишенях для терапии.

Неинвазивная оценка функции периферических артерий продемонстрировала корреляцию с функцией коронарных артерий и является полезным методом оценки риска ишемической болезни сердца. Амплитуда пульсовой волны и гиперемический ответ, полученные с помощью цифровой тонометрии, являются показателями функции периферического эндотелия и, как было показано, коррелируют с функцией коронарных микрососудов. Нарушения коронарной микроциркуляции и макроциркуляции предшествуют развитию васкулопатии у реципиентов трансплантата сердца. Другие показатели функции периферического эндотелия включают артериальную эластичность (измеряемую с помощью CV Profiler, HDI, Inc.) и опосредованную потоком дилатацию плечевой артерии (FMD). Эти исследования являются чувствительными неинвазивными предикторами ишемической болезни сердца, хотя они не были широко протестированы на популяции с трансплантацией. Исследователи будут использовать эти исследования, чтобы охарактеризовать функцию периферических артерий у реципиентов трансплантата сердца и определить, будут ли они полезным дополнением при оценке пациентов с риском васкулопатии трансплантата. Возможность предсказать развитие васкулопатии до того, как она появится, дает возможность вмешаться путем эскалации или модификации терапии и возможность, возможно, предотвратить CAV, что является основным ограничением продолжительности жизни реципиентов трансплантата.