Nieinwazyjne czynniki predykcyjne waskulopatii po przeszczepach (CAV)

Przeszczep serca stał się ustalonym leczeniem z wyboru dla kwalifikujących się pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca.

Waskulopatia alloprzeszczepu serca (CAV) jest głównym i potencjalnie możliwym do uniknięcia ograniczeniem długoterminowego przeżycia u biorców przeszczepu serca. CAV dotyka do 50% biorców do 5 roku, chociaż pogrubienie błony wewnętrznej występuje u nawet 58% rok po przeszczepie. CAV charakteryzuje się rozlanym, koncentrycznym przerostem błony wewnętrznej, obejmującym zarówno tętnice nasierdziowe, jak i tętnice wieńcowe wewnątrz mięśnia sercowego. W najbardziej zaawansowanych stadiach CAV nie podlega standardowym procedurom rewaskularyzacji, a jedynym lekarstwem jest retransplantacja. Biorąc pod uwagę ograniczoną pulę dawców i słabe wyniki, ponowna transplantacja nie jest opcją dla wszystkich pacjentów. CAV wydaje się być cichym procesem. Ze względu na odnerwienie przeszczepionego serca biorcy przeszczepu zazwyczaj nie odczuwają bólu w klatce piersiowej, a zatem pierwszymi objawami CAV mogą być objawy niewydolności serca lub nagłej śmierci sercowej. Tradycyjne czynniki ryzyka są ważne w przewidywaniu rozwoju CAV, jednak nietradycyjne czynniki ryzyka wydają się równie ważne i obejmują odrzucenie komórkowe i humoralne, niedokrwienie przeszczepu w czasie implantacji oraz wirus cytomegalii (CMV). Pomimo specyficznego zdarzenia inicjującego, końcowym rezultatem jest dysfunkcja śródbłonka, która jest poprzedniczką CAV. Istnieje niewiele metod wykrywania, zapobiegania i leczenia dysfunkcji śródbłonka, a następnie CAV. Szybkość, z jaką się rozwija, daje jednak ogromne możliwości badania mechanizmów i potencjalnych interwencji w stosunkowo krótkim czasie.

Przewlekłe zapalenie i aktywacja immunologiczna, a następnie uszkodzenie śródbłonka są postrzegane jako immunopatogenne w rozwoju CAV. Aktywacja śródbłonka jest prekursorem rozwoju waskulopatii przeszczepów i wykazano, że wiele biomarkerów koreluje z obecnością dysfunkcji śródbłonka w waskulopatii przeszczepów. (ryc. 1) Aktywacja śródbłonka, określona przez obecność cząsteczek adhezyjnych, rozpoczyna się kilka godzin po śmierci mózgu dawcy. VCAM-1, e-selektyna i p-selektyna ulegają ekspresji wcześnie po śmierci mózgu u dawcy i są podwyższone podczas przeszczepu u biorcy jako odpowiedź na uszkodzenie serca dawcy. P-selektyna i VCAM pozostają podwyższone, podczas gdy e-selektyna stopniowo spada w ciągu trzech miesięcy. Istnieją dane sugerujące, że p-selektyna i VCAM pozostają podwyższone do 2 lat po przeszczepie, co sugeruje utrzymujący się stan zapalny i aktywację immunologiczną po przeszczepie. Ponadto tlenek azotu jest głównym mediatorem ochronnego działania na śródbłonek. Szlak tlenku azotu jest niezbędny do utrzymania integralności naczyń u biorców serca, a hamowanie tego szlaku przyspiesza pogrubienie błony wewnętrznej i pogarsza funkcję śródbłonka spowodowaną odrzuceniem. Pogrubienie błony wewnętrznej jest markerem dysfunkcji śródbłonka i prekursorem rozwoju CAV.

Zatem te markery i inne zaangażowane w aterogenezę, przebudowę, aktywację immunologiczną i aktywację śródbłonka mogą stanowić użyteczną metodę przewidywania obecności waskulopatii. Ponadto badając różne składowe procesu, np. stany zapalne i urazy, dostarczą bardzo potrzebnych informacji dotyczących celów terapii.

Nieinwazyjna ocena funkcji tętnic obwodowych wykazała korelację z czynnością tętnic wieńcowych i jest użyteczną metodą oceny ryzyka choroby wieńcowej. Amplituda fali tętna i odpowiedź przekrwienia, przy użyciu tonometrii cyfrowej, są miarami funkcji śródbłonka obwodowego i wykazano, że korelują z funkcją mikrokrążenia wieńcowego. Nieprawidłowości w mikrokrążeniu i makrokrążeniu wieńcowym poprzedzają rozwój waskulopatii u biorców przeszczepu serca. Inne miary funkcji śródbłonka obwodowego obejmują elastyczność tętnic (mierzoną za pomocą CV Profiler, HDI, inc.) i zależne od przepływu rozszerzenie tętnicy ramiennej (FMD). Badania te są czułymi nieinwazyjnymi predyktorami choroby wieńcowej, chociaż nie zostały szeroko przetestowane w populacji po przeszczepie. Badacze wykorzystają te badania do scharakteryzowania funkcji tętnic obwodowych u biorców przeszczepu serca i do ustalenia, czy będą one przydatne w ocenie pacjentów zagrożonych waskulopatią po przeszczepie. Zdolność przewidywania rozwoju waskulopatii przed jej wystąpieniem daje możliwość interwencji poprzez eskalację lub modyfikację terapii oraz możliwość ewentualnego zapobieżenia CAV, głównemu ograniczeniu długości życia biorców przeszczepów.