ECR des nébuliseurs à mailles versus à jet sur les résultats cliniques pendant la ventilation mécanique dans l'unité de soins intensifs

Cette étude pilote a été conçue comme un essai contrôlé randomisé comparant les résultats cliniques et les taux de contamination dans les nébuliseurs à jet par rapport aux nébuliseurs à maille vibrante. La taille de l'échantillon sera de convenance consécutive sur une année entière (septembre 2013-septembre 2014) pour inclure toutes les saisons. L'étude sera réalisée au Rush University Medical Center (RUMC) à Chicago, IL.

Chaque patient ventilé mécaniquement dans les critères d'inclusion, avec une ordonnance médicale pour un traitement par aérosol, sera randomisé dans le groupe nébuliseur à jet ou nébuliseur à mailles à l'aide du logiciel informatique SPSS. Le personnel de soins respiratoires placera le dispositif de nébulisation dans le circuit du ventilateur selon le protocole de l'hôpital. Les deux dispositifs, les nébuliseurs à jet et à mailles, sont actuellement une pratique courante ; par conséquent, le protocole de l'hôpital sera suivi concernant le placement et l'administration du traitement par aérosol prescrit.

Le sujet de l'étude restera sur l'appareil auquel il a été randomisé pendant toute la durée de son séjour à l'hôpital pour obtenir des données sur les résultats cliniques. Le personnel de l'étude doit être informé de l'extubation du patient de la ventilation mécanique, de la sortie de l'unité de soins intensifs ou de l'expiration ; cela conclura l'implication des participants dans l'étude. Des données rétrospectives sur les résultats cliniques seront obtenues à partir du dossier médical électronique du sujet à la fin de l'étude.

Données rétrospectives à inclure :

1. DS en soins intensifs (jours)
2. DS sous ventilateur mécanique (jours)

3. Informations sur l'administration des médicaments

   1. Médicament et dose commandés
   2. Nombre de traitements délivrés

   3. Type de traitement

      • Continu
      • Intermittent

4. Trachéobronchite associée à la ventilation (# TVA)16

   un. Fièvre, augmentation du volume et de la purulence des sécrétions, culture positive (quantitative ou semi-quantitative) d'un échantillon respiratoire (aspirations trachéales ou prélèvements bronchoscopiques) et absence d'un infiltrat pulmonaire nouveau ou évolutif dans la radiographie thoracique d'un patient sous ventilation mécanique > 48 heures

5. Événements associés au ventilateur chez les adultes15

   1. Condition associée au ventilateur (# VAC)

      • Après une période de stabilité ou d'amélioration du ventilateur, le patient présente au moins l'un des signes suivants d'aggravation de l'oxygénation :
      • Les valeurs quotidiennes minimales de FiO2 augmentent ≥ 0,20 par rapport à la ligne de base et restent égales ou supérieures à ce niveau accru pendant ≥ 2 jours calendaires. -
      • Les valeurs minimales quotidiennes de PEP augmentent de ≥ 3 cm H2O par rapport à la ligne de base et restent égales ou supérieures à ce niveau accru pendant ≥ 2 jours calendaires.

   2. Complication liée à une infection associée à la ventilation (# IVAC)

      • Le ou après le 3e jour calendaire de la ventilation mécanique et dans les 2 jours calendaires avant ou après le début de l'aggravation de l'oxygénation, le patient répond aux deux critères suivants :
      • Température > 38˚ C ou < 36˚ C, ou nombre de globules blancs ≥ 12 000 cellules/mm3 ou ≤ 4 000 cellules/mm3. ET
      • Un ou plusieurs nouveaux agents antimicrobiens sont démarrés et poursuivis pendant ≥ 4 jours calendaires.

   3. Pneumonie associée à la ventilation possible (# PAV possibles)

      • Le jour calendaire 3 de la ventilation mécanique ou après et dans les 2 jours calendaires avant ou après le début de l'aggravation de l'oxygénation, UN des critères suivants est rempli :
      • Sécrétions respiratoires purulentes
      • Culture positive

   4. Pneumonie probablement associée à la ventilation (# PAV probables)

      • Le jour calendaire 3 de la ventilation mécanique ou après et dans les 2 jours calendaires avant ou après le début de l'aggravation de l'oxygénation, UN des critères suivants est rempli :
      • Sécrétions respiratoires purulentes (provenant d'une ou plusieurs collections d'échantillons - et définies comme une éventuelle PAV) et l'une des suivantes (culture positive d'aspiration endotrachéale, culture positive de lavage bronchoalvéolaire, culture positive de tissu pulmonaire, culture positive de brosse d'échantillon protégée
      • L'un des éléments suivants sans exigence de sécrétions respiratoires purulentes (culture positive du liquide pleural, histopathologie pulmonaire positive, test diagnostique positif pour Legionella, test diagnostique positif sur les sécrétions respiratoires pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial, l'adénovirus, le virus parainfluenza)

Le protocole Jet Nebulizer :

• Ordre du médecin reçu pour le sujet ; la randomisation vers le nébuliseur à jet s'est produite.
• Nébuliseur à jet, Misty Max 10™ (Carefusion, CA), placé dans une pièce en T à ressort entre l'humidificateur et le ventilateur (à environ 15 cm de la sortie de gaz).
• Traitement par aérosol délivré par prescription médicale à des débits de 8 à 10 L/min.

• Jet nébuliseur à remplacer tous les 3 jours selon le protocole hospitalier.

  1. Avant chaque changement de nébuliseur ou tous les 3 jours, le personnel de l'étude doit être informé afin d'obtenir des cultures.

  2. Des cultures

     • Culture du nébuliseur à jet (3 plaques) : Échantillon à prélever du nébuliseur à jet en faisant passer de l'oxygène à un débit de 8 à 10 l/min dans le nébuliseur (3 ml de solution saline normale dans le réservoir) tout en dirigeant le nébuliseur vers la plaque pendant 1 minute. Processus à répéter pour 3 assiettes différentes. Les plaques doivent être étiquetées, avoir des bords scellés avec du ruban adhésif, être placées dans un sac à risque biologique et envoyées au laboratoire de microbiologie pour analyse.

       1. Plaque 1 : gélose MacConkey (organismes id gram (-))
       2. Plaque 2 : Gélose au chocolat (id organismes exigeants)
       3. Plaque 3 : Gélose au sang (organismes id gram(+) et gram(-))
     • Culture du circuit du ventilateur : matériel à prélever du bord du circuit du ventilateur inspiratoire au niveau du raccord en Y en frottant un écouvillon stérile le long du circuit 3x dans un mouvement circulaire. L'écouvillon doit être scellé dans un tube à essai avec couvercle et envoyé au laboratoire pour analyse.
     • Échantillons d'expectorations : données obtenues par dossier médical électronique. Les données d'échantillon d'expectoration doivent être analysées dans l'étude lorsqu'elles sont prescrites par le médecin.
• Après avoir obtenu les cultures, le nébuliseur à jet sera remplacé par un nouveau et étiqueté selon le protocole de l'hôpital.
• D'autres cultures ne sont pas nécessaires à moins que le patient ne soit identifié par le personnel de l'étude comme ayant une VAE. (Annexe A)
• Le personnel de l'étude doit être informé de l'extubation du patient de la ventilation mécanique, de la sortie de l'unité de soins intensifs ou de l'expiration.

Le protocole Vibrating Mesh Nebulizer :

• Ordre du médecin reçu pour le sujet ; la randomisation vers un nébuliseur à mailles vibrantes s'est produite.
• Nébuliseur à mailles vibrantes Aeroneb® Solo (Aerogen, Galway, Irlande) à placer avant le réchauffeur sur le "côté sec" de la chambre à eau du réchauffeur sur le circuit du ventilateur inspiratoire.
• Traitement par aérosol délivré sur prescription médicale.

• Nébuliseur à mailles à remplacer tous les 30 jours selon le protocole hospitalier.

  1. Avant chaque changement de nébuliseur ou tous les 3 jours, le personnel de l'étude doit être informé afin d'obtenir des cultures.

  2. Des cultures

     • Culture du nébuliseur à mailles vibrantes (3 plaques) : Échantillon à prélever du nébuliseur à mailles vibrantes tout en dirigeant le nébuliseur (3 ml de solution saline normale dans le réservoir) vers la plaque pendant 1 minute. Processus à répéter pour 3 assiettes différentes. Les plaques doivent être étiquetées, avoir des bords scellés avec du ruban adhésif, être placées dans un sac à risque biologique et envoyées au laboratoire de microbiologie pour analyse.

       1. Plaque 1 : gélose MacConkey (organismes id gram (-))
       2. Plaque 2 : Gélose au chocolat (id organismes exigeants)
       3. Plaque 3 : Gélose au sang (organismes id gram(+) et gram(-))
     • Culture du circuit du ventilateur : matériel à prélever du bord du circuit du ventilateur inspiratoire au niveau du raccord en Y en frottant un écouvillon stérile le long du circuit 3x dans un mouvement circulaire. L'écouvillon doit être scellé dans un tube à essai avec couvercle et envoyé au laboratoire pour analyse.
     • Échantillons d'expectorations : données obtenues par dossier médical électronique. Les données d'échantillon d'expectoration doivent être analysées dans l'étude lorsqu'elles sont prescrites par le médecin.
• Nébuliseur à mailles vibrantes remplacé par un nouveau et étiqueté selon le protocole de l'hôpital.
• D'autres cultures ne sont pas nécessaires sauf si le patient a été identifié par le personnel de l'étude comme ayant une VAE. (Annexe A)
• Le personnel de l'étude doit être informé immédiatement de l'extubation du patient de la ventilation mécanique, de la sortie de l'unité de soins intensifs ou de l'expiration.