Atorvastatine dans le traitement des AVC aigus

Matériel et méthodes Les enquêteurs recruteront des patients avec un diagnostic d'AVC ischémique aigu admis au service de médecine interne de l'Université de Palerme entre novembre 2011 et octobre 2014. Les sujets témoins étaient des patients admis, au cours de la même période, dans notre service de médecine interne pour toute cause différente des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires aigus ou des critères d'exclusion. Chaque sujet ayant subi un AVC ischémique a été apparié pour l'âge (± 3 ans), le sexe et la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire avec un sujet témoin

Hypothèse de l'étude et population de patients :

L'hypothèse principale de l'étude est qu'un traitement par 80 mg d'atorvastatine par jour administré précocement à l'admission après un AVC ischémique aigu réduirait l'activation immuno-inflammatoire de la phase aiguë et que cette modulation immuno-inflammatoire pourrait avoir un effet possible sur le pronostic de l'AVC ischémique évalué par certains indicateurs de résultat.

Les patients éligibles sont les hommes et les femmes de plus de 18 ans ayant subi un AVC ischémique aigu Les patients atteints de maladies inflammatoires ou infectieuses, de cancer, de maladies hématologiques et d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, ainsi que ceux qui étaient sous traitement anti-inflammatoire seront exclus L'AVC a été défini par des signes ou symptômes neurologiques focaux supposés être d'origine vasculaire qui ont persisté pendant plus de 24 h, confirmés par un scanner cérébral et/ou une IRM dans les conditions de base. Les facteurs de risque cardiovasculaire seront évalués pour les sujets et les témoins sur la base des éléments suivants. Critères : le diabète de type 2 sera déterminé à l'aide d'un algorithme clinique qui prend en compte l'âge d'apparition, le poids et les symptômes, les antécédents familiaux, le début du traitement à l'insuline et les antécédents d'acidocétose. La fibrillation auriculaire sera diagnostiquée lorsqu'elle sera présente sur l'ECG d'admission. L'hypertension était présente lorsqu'un patient avait reçu un traitement antihypertenseur avant son admission ou lorsqu'une hypertension était diagnostiquée pendant le séjour à l'hôpital par détection répétée d'une pression artérielle ≥ 160/95 mmHg. L'hypercholestérolémie a été définie comme un cholestérol sérique total ≥ 200 mg/dl ou sur la base d'antécédents cliniques d'hypercholestérolémie ou de traitement par statine.

L'étude est en attente d'approbation par le comité d'éthique du "Policlinico P. Giaccone" de Palerme. Un consentement éclairé écrit a été obtenu pour tous les patients.

Le type d'AVC ischémique aigu sera classé selon la classification TOAST (Adams et al., 1993) : 1) Large Artery Athero-Sclerosis (LAAS) ; 2) infarctus cardio-embolique (CEI); 3) Infarctus LACunaire (LAC); 4) accident vasculaire cérébral d'une autre étiologie déterminée (ODE); 5) accident vasculaire cérébral d'étiologie indéterminée (UDE).

• Athérosclérose des grandes artères (LAAS) Ces patients présenteront des signes cliniques et d'imagerie cérébrale de sténose significative (≥ 50 %) ou d'occlusion d'une artère cérébrale majeure ou d'une branche de l'artère corticale, vraisemblablement due à l'athérosclérose. Les signes cliniques incluent ceux d'une atteinte corticale cérébrale (aphasie, négligence, atteinte motrice restreinte, etc.) ou d'un dysfonctionnement du tronc cérébral ou cérébelleux. Les lésions corticales ou cérébelleuses et les infarctus du tronc cérébral ou de l'hémisphère sous-cortical de plus de 1,5 cm de diamètre au scanner ou à l'IRM sont considérés comme pouvant être d'origine athéroscléreuse des grandes artères. Des preuves à l'appui par échodoppler ou artériographie d'une sténose de plus de 50 % d'une artère intracrânienne ou extracrânienne appropriée sont nécessaires. Les études diagnostiques doivent exclure les sources potentielles d'embolie cardiogénique.

Évaluation du patient et prélèvement sanguin Tous les patients victimes d'AVC ischémique subiront : antécédents médicaux avec enregistrement des facteurs de risque potentiels d'AVC, tests sanguins et de coagulation, ECG 12 dérivations, surveillance électrocardiographique 24 h, échocardiographie transthoracique, échographie carotidienne, scanner cérébral ou IRM à l'admission (répétée entre le troisième et le septième jour du début de l'AVC).

Les échantillons de sang seront obtenus à l'état non à jeun. Après 10 min de repos en décubitus dorsal, les signes vitaux ont été enregistrés et des échantillons de sang ont été prélevés dans la veine antécubitale. Du sang périphérique anticoagulé sur EDTA a été prélevé sur chaque patient dans les 12 h suivant l'apparition des symptômes. Le sérum et le plasma ont été immédiatement séparés par centrifugation et stockés en aliquotes à -80°C jusqu'à l'analyse.

Les chercheurs évalueront les taux plasmatiques d'IL-1β, de TNF-α, d'IL-6 et d'IL-10, d'Esélectine, de P-sélectine, de sICAM-1 et de sVCAM-1 comme marqueurs d'activation immuno-inflammatoire, les taux plasmatiques de VWF comme marqueur d'endothélium dysfonctionnement, taux plasmatiques d'antigène TPA et de PAI-1 comme marqueurs thrombotiques/fibrinolytiques.

Ces évaluations en laboratoire se feront à 72 h et à une semaine après le début des symptômes.

IL-1β, TNF-α, IL-6 et IL-10 et VWFantigène ont été mesurés à l'aide d'un ELISA sandwich (Human IL-1β, TNF-α, IL-6 and IL-10 Quantikine, R&D Systems (VWF ELISA kitdurian, Instrumentation Laboratoire, Milano, Italie); VCAM-1, ICAM-1, E-sélectine, P-sélectine, PAI-1 et TPAantigène seront mesurés par bioimmunodosage commercial (Human sICAM-1, sVCAM-I, sE-sélectine et sP- paramètre de sélectine, Quantikine, R&D Systems, Gentaur AssayMax Human Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) ELISA Kit, Gentaur AssayMax Tissue Plasminogen Activator (TPA) ELISA Kit).

Les concentrations minimales détectables pour les tests diagnostiques étaient : TNF alpha : 1,6 pg/mL, IL-1β : b1 pg/mL ; IL-6 :b0,70 pg/mL ; IL-10 : 3,9 pg/mL ; ICAM-1:b0.35 ng/mL ; VCAM-1 : 0,6 ng/mL ; E-sélectine : b 0,1 ng/mL ; P-sélectine :b0,5 ng/mL ; vWF : 1,0 % ; TPA : 0,3 pg/ml; PAI-1 : b50 pg/ml. Les coefficients de variation intra-essai et inter-essai étaient : TNF alpha : 4,2 % et 4,6 % ; IL-1β : 3,3% et 4,2% ; IL-6 : 1,6 % et 3,3 % ; IL-10 : 4,3 % et 7,5 % ; ICAM-1 : 4,8 % et 6,1 % ; VCAM-1 : 3,5 % et 7,7 % ; ESélectine : 4,8 % et 5,7 % ; P-sélectine : 4,9 % et 8,8 % ; VWF : 5 % et 10 % ; TPA : 4,8 % et 5 % ; PAI-1 : 5,7 % et 8,3 %.

Comme indicateurs de résultats, les enquêteurs utiliseront l'évaluation du déficit neurologique aigu au moyen de l'échelle des AVC des National Institutes of Health, à 72 heures et 7 jours après l'admission et l'évaluation de l'invalidité à 7 jours après l'admission au moyen de l'échelle de Rankin modifiée. Le score de déficit neurologique à l'admission a été évalué. par le NIHSS. L'échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health, ou NIH Stroke Scale (NIHSS), est un outil utilisé par les prestataires de soins de santé pour quantifier objectivement la déficience causée par un accident vasculaire cérébral. Le NIHSS est composé de 11 éléments, dont chacun marque une capacité spécifique entre 0 et 4. Pour chaque élément, un score de 0 indique généralement une fonction normale dans cette capacité spécifique, tandis qu'un score plus élevé indique un certain niveau de déficience. Les scores individuels de chaque élément sont additionnés afin de calculer le score NIHSS total d'un patient. Le score maximum possible est de 42, le score minimum étant de 0 L'incapacité à 7 jours a été évaluée par l'échelle de Rankin modifiée (mRS) qui est une échelle couramment utilisée pour mesurer le degré d'incapacité ou de dépendance dans les activités quotidiennes des personnes qui ont souffert un accident vasculaire cérébral.

L'échelle va de 0 à 6, allant d'une santé parfaite sans symptômes à la mort.

• 0 - Aucun symptôme.
• 1 - Pas d'incapacité significative. Capable de mener à bien toutes les activités habituelles, malgré certains symptômes.
• 2 - Handicap léger. Capable de s'occuper de ses propres affaires sans aide, mais incapable de mener à bien toutes les activités précédentes.
• 3 - Handicap modéré. A besoin d'aide, mais peut marcher sans aide.
• 4 - Handicap modérément sévère. Incapable de subvenir à ses propres besoins corporels sans aide et incapable de marcher sans aide.
• 5 - Handicap grave. Nécessite des soins infirmiers et une attention constants, alité, incontinent.
• 6 - Mort. Protocole de traitement

Les patients seront randomisés pour ces deux traitements :

Groupe A : traitement par atorvastatine 80 mg (une fois par jour) du jour de l'admission jusqu'à la sortie Groupe B : aucun traitement par atorvastatine 80 mg jusqu'à la sortie, après la sortie, le traitement par atorvastatine 80 mg sera débuté