Atorvastatina en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo

Material y Métodos Los investigadores reclutarán pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo ingresados ​​en el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Palermo entre noviembre de 2011 y octubre de 2014. Los sujetos control fueron pacientes ingresados, en el mismo período, en nuestro Servicio de Medicina Interna por cualquier causa distinta a los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares agudos o criterios de exclusión. Todos los sujetos con accidente cerebrovascular isquémico se emparejaron por edad (±3 años), sexo y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular con un sujeto de control

Hipótesis del estudio y población de pacientes:

La hipótesis principal del estudio es que el tratamiento con 80 mg de atorvastatina al día administrados precozmente al ingreso tras un ictus isquémico agudo reduciría la activación inmunoinflamatoria de la fase aguda y que esta modulación inmunoinflamatoria podría tener un posible efecto sobre el pronóstico del ictus isquémico evaluado por algunos indicadores de resultado.

Los pacientes elegibles son hombres y mujeres mayores de 18 años que hayan tenido un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Se excluirán los pacientes con enfermedades inflamatorias o infecciosas, cáncer, enfermedades hematológicas e insuficiencia renal o hepática grave, así como aquellos que estuvieran en tratamiento con antiinflamatorios. El accidente cerebrovascular se definió por signos o síntomas neurológicos focales que se cree que son de origen vascular y que persistieron durante > 24 h, confirmados por TC y/o RM del cerebro en condiciones basales Los factores de riesgo cardiovascular se evaluarán tanto para los sujetos como para los controles sobre la base de lo siguiente Criterios: la diabetes tipo 2 se determinará utilizando un algoritmo basado en la clínica que consideró la edad de inicio, el peso y los síntomas de presentación, los antecedentes familiares, el inicio del tratamiento con insulina y los antecedentes de cetoacidosis. La fibrilación auricular se diagnosticará cuando esté presente en el ECG de admisión. La hipertensión estaba presente cuando un paciente había recibido tratamiento antihipertensivo antes del ingreso o cuando se diagnosticó hipertensión durante la estancia hospitalaria mediante la detección repetida de presión arterial ≥160/95 mmHg. La hipercolesterolemia se definió como colesterol sérico total ≥ 200 mg/dl o sobre la base de una historia clínica de hipercolesterolemia o tratamiento con estatinas.

El estudio está pendiente de aprobación por el Comité de Ética del "Policlinico P. Giaccone" de Palermo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para todos los pacientes.

El tipo de ictus isquémico agudo se clasificará según la clasificación TOAST (Adams et al., 1993): 1) Ateroesclerosis de las grandes arterias (LAAS); 2) Infarto CardioEmbólico (IEC); 3) infarto lacunar (LAC); 4) ictus de Otra Etiología Determinada (ODE); 5) ictus de Etiología Indeterminada (UDE).

• Aterosclerosis de grandes arterias (LAAS) Estos pacientes tendrán hallazgos clínicos y de imágenes cerebrales de estenosis u oclusión significativa (≥50%) de una arteria cerebral principal o una rama de la arteria cortical, presumiblemente debido a la aterosclerosis. Los hallazgos clínicos incluyen los de deterioro de la corteza cerebral (afasia, negligencia, afectación motora restringida, etc.) o disfunción del tronco encefálico o del cerebelo. Las lesiones corticales o cerebelosas y los infartos hemisféricos subcorticales o del tronco encefálico de más de 1,5 cm de diámetro en la TC o la RM se consideran de origen aterosclerótico potencial de las arterias grandes. Se necesita evidencia de apoyo mediante imágenes dúplex o arteriografía de una estenosis de más del 50% de una arteria intracraneal o extracraneal apropiada. Los estudios de diagnóstico deben excluir fuentes potenciales de embolia cardiogénica.

Evaluación del paciente y toma de muestras de sangre A todos los pacientes con ictus isquémico se les realizará: historia clínica con registro de posibles factores de riesgo de ictus, análisis de sangre y coagulación, ECG de 12 derivaciones, seguimiento electrocardiográfico de 24 h, ecocardiografía transtorácica, ecografía carotídea, TC cerebral o RM al ingreso (repetida entre el tercer y el séptimo día del inicio del ictus).

Las muestras de sangre se obtendrán sin estar en ayunas. Después de 10 min de reposo en posición supina, se registraron los signos vitales y se tomaron muestras de sangre de la vena antecubital. Se extrajo sangre periférica anticoagulada con EDTA de cada paciente dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas. El suero y el plasma se separaron inmediatamente por centrifugación y se almacenaron en alícuotas a -80 °C hasta su análisis.

Los investigadores evaluarán los niveles plasmáticos de IL-1β, TNF-α, IL-6 e IL-10, eselectina, P-selectina, sICAM-1 y sVCAM-1 como marcadores de activación inmunoinflamatoria, niveles plasmáticos de FVW como marcador de disfunción, antígeno TPA y niveles plasmáticos de PAI-1 como marcadores trombóticos/fibrinolíticos.

Esta evaluación de laboratorio se realizará a las 72 h ya la semana del inicio de los síntomas.

IL-1β, TNF-α, IL-6 e IL-10 y VWFantigen se midieron usando un sándwich ELISA (Human IL-1β, TNF-α, IL-6 and IL-10 Quantikine, R&D Systems (VWF ELISA kitdurian, Instrumentation Laboratory, Milán, Italia); VCAM-1, ICAM-1, E-selectina, P-selectina, PAI-1 y antígeno TPA se medirán mediante bioinmunoensayo comercial (sICAM-1 humano, sVCAM-I, sE-selectina y sP- selectina, Quantikine, R&D Systems, Gentaur AssayMax Human Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) ELISA Kit, Gentaur AssayMax Tissue Plasminogen Activator (TPA) ELISA Kit).

Las concentraciones mínimas detectables para las pruebas diagnósticas fueron: TNF alfa: 1,6 pg/mL, IL-1β: b1 pg/mL; IL-6:b0,70 pg/mL; IL-10: N3,9 pg/mL; ICAM-1:b0.35 ng/ml; VCAM-1:0,6 ng/mL; Selectina-E: b0,1 ng/mL; P-Selectina: b0,5 ng/mL; FvW: 1,0 %; TPA: 0,3 pg/ml; PAI-1: b50 pg/ml. Los coeficientes de variación intraensayo e interensayo fueron: TNF alfa: 4,2% y 4,6%; IL-1β: 3,3% y 4,2%; IL-6: 1,6% y 3,3%; IL-10: 4,3% y 7,5%; ICAM-1: 4,8% y 6,1%; VCAM-1: 3,5% y 7,7%; ESelectina: 4,8% y 5,7%; P-Selectina: 4,9% y 8,8%; vWF: 5% y 10%; TPA: 4,8% y 5%; PAI-1: 5,7% y 8,3%.

Como indicadores de resultado, los investigadores utilizarán la evaluación del déficit neurológico agudo por medio de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud, a las 72 horas y 7 días después del ingreso y la evaluación de la discapacidad a los 7 días después del ingreso mediante la escala de Rankin modificada. Se evaluó la puntuación del déficit neurológico al ingreso. por el NIHSS. La escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud, o NIH Stroke Scale (NIHSS), es una herramienta utilizada por los proveedores de atención médica para cuantificar objetivamente el deterioro causado por un accidente cerebrovascular. El NIHSS se compone de 11 ítems, cada uno de los cuales califica una habilidad específica entre 0 y 4. Para cada ítem, un puntaje de 0 generalmente indica una función normal en esa habilidad específica, mientras que un puntaje más alto es indicativo de algún nivel de discapacidad. Las puntuaciones individuales de cada elemento se suman para calcular la puntuación NIHSS total de un paciente. La puntuación máxima posible es 42, siendo la puntuación mínima 0 La discapacidad a los 7 días se evaluó mediante la Escala de Rankin modificada (mRS) que es una escala de uso común para medir el grado de discapacidad o dependencia en las actividades diarias de las personas que han padecido un golpe.

La escala va de 0 a 6, desde una salud perfecta sin síntomas hasta la muerte.

• 0 - Sin síntomas.
• 1 - Sin discapacidad significativa. Capaz de realizar todas las actividades habituales, a pesar de algunos síntomas.
• 2 - Invalidez leve. Capaz de ocuparse de sus propios asuntos sin ayuda, pero incapaz de llevar a cabo todas las actividades anteriores.
• 3 - Invalidez moderada. Requiere algo de ayuda, pero puede caminar sin ayuda.
• 4 - Invalidez moderadamente grave. Incapaz de atender sus propias necesidades corporales sin ayuda, e incapaz de caminar sin ayuda.
• 5 - Gran invalidez. Requiere constante cuidado y atención de enfermería, encamado, incontinente.
• 6 - Muerto. Protocolo de tratamiento

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a estos dos tratamientos:

Grupo A: tratamiento con atorvastatina 80 mg (una vez al día) desde el día del ingreso hasta el alta Grupo B: ningún tratamiento con atorvastatina 80 mg hasta el alta, tras el alta se iniciará tratamiento con atorvastatina 80 mg