Étude pilote sur la supplémentation en bactéries probiotiques orales pour réduire l'activation immunitaire chronique chez les femmes maliennes infectées par le VIH

La stimulation excessive du système immunitaire, l'activation et l'inflammation associée jouent un rôle central dans la pathogenèse de la maladie à VIH. Le niveau d'activation des lymphocytes T et des monocytes prédit le taux de progression de la maladie du VIH vers le SIDA, la pente de la perte de lymphocytes T CD4+ et la mortalité [Liu 1997, Liu 1998, Deeks 2004, Hunt 2008, Sandler 2011]. Le mécanisme par lequel la maladie à VIH provoque une activation immunitaire et une inflammation persistantes est multifactoriel et comprend l'effet pathogène direct de la réplication, d'autres infections virales chroniques, ainsi que des voies indirectes. Il est maintenant généralement admis que la translocation bactérienne dans la circulation systémique due aux changements intestinaux associés au VIH est une partie importante de cette pathologie. L'infection par le VIH et le virus de l'immunodéficience simienne (VIS) entraîne une déplétion rapide et profonde des lymphocytes T Th17+CD4+ de la muqueuse intestinale, des cellules immunitaires clés associées à la réduction de la translocation bactérienne à travers la paroi intestinale [Brenchley 2004, Raffetellu 2008]. De plus, le VIH et le VIS causent des dommages directs aux cellules épithéliales intestinales [Li 2008, Nazli 2010], et des études d'expression génique de la muqueuse gastro-intestinale ont révélé une régulation à la hausse associée au VIH de gènes impliqués dans les voies inflammatoires et apoptotiques et une régulation à la baisse de la jonction serrée [ Sankaran 2008]. Ces changements intestinaux associés au VIH finissent par perturber la coexistence synergique normale entre l'homme et sa flore microbienne intestinale commensale, entraînant une translocation accrue de produits bactériens intestinaux tels que l'endotoxine (également connue sous le nom de lipopolysaccharide) et l'ADN ribosomal bactérien 16s dans le système systémique. circulation. Ici, ces produits bactériens servent de puissants stimuli pour l'activation et l'inflammation soutenues des lymphocytes T et des monocytes qui entraînent la progression de la maladie du VIH [Hunt 2008, Brenchley 2006, Jiang 2009]. Le traitement du VIH par thérapie antirétrovirale (ART) ne corrige que partiellement cette lésion intestinale et le processus inflammatoire qui y est associé.

Une approche possible pour résoudre ce problème consiste à reconstituer des "niches écologiques" dans l'intestin avec des bactéries bénéfiques ou "probiotiques" telles que les espèces Lactobacillus et Bifidobacillus, qui peuvent être épuisées chez les personnes infectées par le VIH et dans certaines autres conditions. Il a été démontré que les bactéries probiotiques et leurs biofilms stimulent l'immunité innée et entraînent des changements métaboliques bénéfiques qui améliorent la barrière épithéliale intestinale et les fonctions des lymphocytes T Th17 et réduisent l'inflammation intestinale et la fuite d'endotoxines [Bassaganya-Rievra 2012, Pagnini 2009, Giamarellos-Bourboulis 2009] . Cela s'est avéré bénéfique dans plusieurs contextes cliniques, notamment la colite ulcéreuse, l'inflammation de la poche iléale et la diarrhée aiguë chez les enfants [Tursi 2010, Miele 2009, Minmura 2004, Salari 2012]. Chez les personnes infectées par le VIH, les patients traités par ART qui n'atteignent pas l'amélioration attendue du nombre de lymphocytes T CD4+ dans le sang semblent manquer de la signature plasmatique mesurable de l'ADN ribosomal 16s des espèces de Lactobacillus ou avoir des concentrations fécales plus faibles de lactobacillus [Merlini 2011, Perez-Santiago 2013]. Des modèles SIV de primates utilisant des macaques à queue de cochon ont démontré que la supplémentation en Lactobacillus plantarum améliore le recrutement de CD4 Th17 dans l'intestin, l'expression de l'interleukine (IL)-17, la production de protéines de jonction serrée épithéliale et diminue les chimiokines inflammatoires et l'IL-1B [Sankaran 2013]. Une autre étude récente a démontré que les macaques infectés par le SIV présentaient une amélioration significative du nombre de cellules présentatrices d'antigènes intestinaux et de lymphocytes T CD4+ muqueux, une réduction de la fibrose des tissus lymphoïdes intestinaux et des taux plasmatiques de d-dimères lorsqu'ils recevaient un ART et une combinaison de bactéries probiotiques (VSL#3 et L. rhamnosus CG) vs ART seul [Klatt 2013]. Ainsi, les probiotiques pourraient offrir des avantages importants aux patients infectés par le VIH en améliorant la fonction muqueuse intestinale et immunologique et en réduisant la translocation bactérienne et l'activation immunitaire qui conduisent au SIDA.

Un nombre limité d'études ont examiné les probiotiques pour réduire la diarrhée ou améliorer le nombre de lymphocytes T CD4+ chez les personnes infectées par le VIH, en particulier en Afrique. Les individus en Afrique sub-saharienne sont plus susceptibles d'avoir la diarrhée que dans les pays développés et le microbiome intestinal est différent [Yatsunenko 2012], tout comme le fardeau plus élevé de la parasitose intestinale et des bactéries pathogènes telles que la salmonelle et le choléra. Certaines données suggèrent que les personnes non infectées par le VIH (d'ascendance africaine par rapport aux Caucasiens et les femmes par rapport aux hommes) peuvent avoir une plus grande perméabilité intestinale ou afficher des réponses inflammatoires systémiques plus prononcées. Une étude portant sur 24 femmes nigérianes infectées par le VIH (nombre de lymphocytes T CD4+ > 200, non sous TAR) souffrant de diarrhée ont été randomisées pour recevoir 15 jours de yaourt avec ou sans probiotique (Lactobacillus rhamnosus CG et L. reuteri). Le groupe probiotique avait une résolution de la diarrhée et un nombre de lymphocytes T CD4+ stable ou amélioré à un mois par rapport au yogourt sans supplément [Anukam 2008]. Des améliorations similaires de CD4 ont été observées dans une étude randomisée sur les probiotiques (Bifidobacterium bifidum et Streptococcus thermophilus) chez des enfants africains infectés par le VIH [Trois 2008]. Une étude observationnelle examinant l'introduction du yogourt probiotique, réalisée par des femmes locales infectées par le VIH dans une communauté à faible revenu en Tanzanie, a été associée à une augmentation significative du nombre de lymphocytes T CD4+ [Irvine 2010]. Les probiotiques se sont avérés sûrs et bien tolérés dans ces études et d'autres [Irvine 2011, Kerac 2009, Hummelen 2011, Wolf 1998] sur des personnes infectées par le VIH.

Justification de la sélection et de l'innocuité des bactéries probiotiques - Tous les Lactobacillus sp. et d'autres bactéries probiotiques peuvent ne pas fonctionner aussi bien pour restaurer l'intégrité de la muqueuse intestinale et la fonction immunitaire et le faire de manière sûre. VSL#3® DS (Double-Strength, Sigma-Tau Pharmaceuticals) est une préparation lyophilisée bien caractérisée, soluble dans l'eau, vivante (9 × 1011 bactéries/sachet, une fois par jour) de 8 bactéries probiotiques, dépourvues de L. rhamnosus mais incluant les L. plantarum et S. thermophilus (avec Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus paracasei et Lactobacillus bulgaricus) qui a fait l'objet d'études approfondies, avec plus de 140 citations PubMed depuis 1999. Il a été démontré que VSL#3 in vitro et in vivo (modèle de rat) augmente les protéines des jonctions serrées, réduit la perméabilité intestinale, réduit l'inflammation, améliore l'immunité innée et réduit l'invasion de salmonelles [Dai 2012, Mencarelli 2012, Appleyard 2011, Madsen 2001, Pagnini 2010, Gad 2011]. L. paracasei contenu dans VSL#3 code pour la "lactocépine", une protéase qui dégrade sélectivement les chimiokines sécrétées et associées aux cellules et réduit l'inflammation dans un modèle de colite murine [von Schillde 2102]. Comme indiqué précédemment, les macaques infectés par le SIV présentaient un nombre amélioré de cellules présentatrices d'antigènes intestinaux et de lymphocytes T CD4+ muqueux lorsqu'ils recevaient VSL#3 et L. rhamnosus vs ART seul [Klatt 2013].

Cliniquement, VSL # 3 a été largement étudié pour la «pochite», qui peut survenir après une anastomose iléale-poche anale pour la colite ulcéreuse chronique chez environ 30% des patients. Plusieurs essais cliniques randomisés et une revue de la base de données Cochrane confirment l'innocuité et l'efficacité du VSL#3 dans la réduction de l'inflammation aiguë et chronique de la poche [Holubar 2010]. VSL#3® DS est le seul probiotique reconnu comme un outil efficace pour la prise en charge de la pochite par l'American College of Gastroenterology ainsi que par l'Association allemande de gastroentérologie. De même, VSL#3 a été un complément efficace dans la rechute de la colite ulcéreuse légère à modérée dans une étude en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo [Tursi 2010]. Dans un essai randomisé portant sur 59 enfants atteints du syndrome du côlon irritable, le VSL#3 était supérieur au placebo pour réduire les douleurs/inconforts abdominaux et les ballonnements [Guandalini 2010]. Un essai clinique randomisé en double aveugle portant sur 229 patients hospitalisés à risque a démontré que le VSL#3 pouvait prévenir la diarrhée associée aux antibiotiques [Selinger 2013]. Le VSL#3 a été étudié chez des femmes italiennes enceintes en bonne santé, des patients cirrhotiques et des patients gravement malades sans problème de sécurité [Vitali 2012, Agrwal 2012, Gupta N 2013, Frohmader 2010].

Comme indiqué précédemment, la littérature médicale n'identifie que de rares cas de bactériémie à lactobacilles ou à bifidobacilles (non associés au VSL#3), généralement chez des patients gravement immunodéprimés ou des infections nosocomiales associées au cathéter central chez des personnes ne prenant pas de probiotiques. Une étude rétrospective de 8 ans dans un grand centre médical universitaire américain a révélé une incidence maximale de bactériémie probiotique de 0,2 % chez les receveurs de probiotiques hospitalisés [Simkins 2013]. Un examen approfondi par le Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS) réalisé en 2011 sur 387 séries de cas et des essais contrôlés randomisés impliquant plus de 24 000 patients n'a trouvé aucun cas où l'utilisation d'un produit comprenant Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus ou Bacillus a conduit à une hospitalisation [Hempel 2011]. Les preuves d'hospitalisations ou de bactériémies dues à l'utilisation de probiotiques provenaient uniquement de rapports de cas et étaient rares. L'étude DHHS n'a trouvé aucune preuve d'effets indésirables accrus associés à l'utilisation de probiotiques, mais a ajouté que "les événements indésirables rares sont difficiles à évaluer, et malgré le nombre important de publications, la littérature actuelle n'est pas bien équipée pour répondre aux questions sur la sécurité des interventions probiotiques". avec confidence". Un panel indépendant d'experts en sécurité alimentaire a conclu que VSL#3® est "généralement reconnu comme sûr (GRAS) pour une utilisation alimentaire médicale". GRAS est une désignation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis qui reconnaît certains additifs alimentaires comme sûrs dans les conditions de leur utilisation prévue par des experts qualifiés. Pour recevoir une telle reconnaissance, le produit doit établir un consensus d'opinion d'experts concernant la sécurité de son utilisation sur la base d'un examen des preuves scientifiques.

Justification d'une conception à un seul bras - L'hypothèse testée est que la supplémentation orale en bactéries probiotiques réduira l'endotoxémie et l'activation des macrophages et des lymphocytes T associés aux endotoxines chez les sujets infectés par le VIH. Parce que nous nous attendons à ce que les niveaux d'activation des endotoxines et des macrophages/cellules T restent stables (ou augmentent peut-être lentement) chez les sujets qui ne reçoivent pas de TAR [Deeks 2004], une étude à un seul bras nous permettra de déterminer si l'intervention a un effet. Dans cette étude, les individus avec un nombre de lymphocytes T CD4+> 350 cellules/mm3 seront inscrits. Parmi les personnes ayant un nombre de lymphocytes T CD4+ > 350 cellules/mm3, le taux d'événements liés au SIDA et non liés au SIDA était de 0,7 événement pour 100 années-personnes [Baker 2008]. Les chercheurs s'attendent donc à ce que ces complications soient peu probables au cours de l'étude. Récemment, les directives de l'OMS ont changé pour recommander de commencer le TAR lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ de la personne infectée par le VIH est

CONCEPTION DE L'ÉTUDE - Il s'agit d'une étude à un seul bras visant à évaluer l'effet de 12 semaines de supplémentation en probiotiques oraux combinés (VSL # 3) sur les biomarqueurs de la translocation microbienne, de l'activation des monocytes et des lymphocytes T et de l'inflammation dans le sang chez des Maliens infectés de manière chronique par le VIH. les femmes sujets avec un nombre de lymphocytes T CD4+ ≥ 350 cellules/mm3 qui ne reçoivent pas de TAR. Les sujets seront réévalués à la semaine 24 pour déterminer la durabilité de tout changement. Cette étude recrutera 50 sujets. Des prélèvements de plasma/sérum sanguin et de matières fécales auront lieu au départ, 4, 12 et 24 semaines. Tous les sujets seront examinés pour les parasites intestinaux dans les 45 jours avant l'entrée à l'étude. Les données démographiques détaillées, le poids et l'IMC, la fréquence des selles, les symptômes, les antécédents de TAR, les CD4 et l'ARN du VIH seront enregistrés. Un questionnaire d'évaluation du stress sera rempli au départ et à la semaine 12