Identification de la résistance aux diurétiques chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë

La plupart des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë (ICA) répondent au traitement diurétique intraveineux (IV) de l'anse, ce qui entraîne une amélioration des symptômes et une sortie de l'hôpital après un séjour de 3 à 5 jours. Cependant, jusqu'à 20 % de ces patients ne répondent pas aux diurétiques de l'anse IV et se révèlent « résistants aux diurétiques ». Le cheminement thérapeutique de cette cohorte de patients n'est pas clair. En conséquence, ils subissent des séjours hospitaliers beaucoup plus longs, consomment plus de ressources de soins de santé et subissent une proportion accrue d'événements indésirables. Les cliniciens ne disposent actuellement pas d'une méthode fiable pour prédire qui deviendra résistant aux diurétiques. Le diagnostic est posé après l'hospitalisation, sur la base d'une mauvaise réponse aux diurétiques entraînant une escalade du traitement. L'approche standard du traitement de l'AHF consiste à traiter tous les patients avec des diurétiques de l'anse IV, sans savoir qui deviendra résistant aux diurétiques. Lorsque les diurétiques sont efficaces pour favoriser la diurèse et la natriurèse, le sodium urinaire augmente et le potassium urinaire diminue. Les patients avec un faible taux de sodium urinaire continu malgré l'administration de diurétiques IV sont à risque de développer une résistance aux diurétiques. Définir la résistance diurétique sur la base des électrolytes urinaires avant qu'elle ne devienne cliniquement apparente faciliterait un changement de traitement plus précoce, dans le but de prévenir une hospitalisation prolongée.

Récemment, une méthode pour déterminer la réactivité diurétique basée sur des mesures de sodium urinaire dans les 6 premières heures après l'administration diurétique a été rapportée. Il s'agit d'un nouveau concept qui suggère que le prestataire de soins intensifs pourrait identifier une faible réactivité diurétique dans les 1 à 2 heures suivant l'administration diurétique. Cette étude a été menée en milieu hospitalier, où les sujets ont été inscrits jusqu'à 4 jours après l'admission. Il serait important de mener une étude similaire basée sur l'ED au moment de l'administration initiale du diurétique pour déterminer si la réactivité diurétique précoce peut également être prédite en utilisant leur formule pour la production de sodium urinaire. L'excrétion fractionnée de sodium, (FeNa %), représente la quantité d'excrétion de sodium (mmol/temps) en pourcentage de la charge filtrée [concentration plasmatique de sodium par rapport au taux de filtration glomérulaire]. FeNa a été utilisé dans plusieurs études pour évaluer la diurèse chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Il a été démontré que le FeNa de base est réduit à moins de 1 % chez les patients atteints d'IC ​​et qu'un FeNa de base inférieur à 0,2 % est associé à une résistance aux diurétiques. L'identification de thérapies efficaces pour atténuer la résistance aux diurétiques améliorera les symptômes, réduira la durée du séjour à l'hôpital, conservera les ressources de soins de santé et améliorera peut-être la morbidité et la mortalité.

La réabsorption du sodium est finement réglée dans la partie distale du néphron par le cotransporteur de chlorure de sodium (NCC) dans le tubule contourné distal et le canal sodique épithélial (ENaC) dans le canal collecteur. Bien que seulement 5 à 10 % du sodium urinaire filtré atteignent généralement ces parties du néphron, cela représente environ 15 fois l'apport alimentaire quotidien moyen en sodium. Près de 100 % du sodium est réabsorbé dans le cadre d'une déplétion sodée, d'une hypovolémie ou de certains états pathogènes (insuffisance cardiaque congestive, cirrhose décompensée). Le canal collecteur sensible à l'aldostérone est en grande partie responsable de cette régulation fine par sa capacité à activer au maximum la réabsorption du sodium ENaC-dépendante. Bien que l'activité et l'expression d'ENaC puissent être mesurées in vitro (patch clamp) et dans des études animales (micropuncture, Western blot), l'évaluation dans les études cliniques est très limitée en raison de l'impossibilité d'accéder à des tissus adéquats. Par conséquent, les chercheurs ont utilisé le rapport sodium/potassium urinaire comme indice de l'activité ENaC. L'équipe d'étude a récemment développé un test de spectrométrie de masse pour le canal sodique épithélial exosomal urinaire (γENaC), démontrant une augmentation de 15 fois pendant un régime pauvre en sodium ou pendant l'administration d'aldostérone. Cette méthode représente une avancée technique significative et fournit aux investigateurs cliniques un outil pour mesurer l'expression d'ENaC dans de futures études cliniques. L'équipe de l'étude prévoit qu'une approche similaire permettra aux cliniciens de mesurer l'expression de transporteurs et de canaux pertinents supplémentaires.