Identificación de la resistencia a los diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

La mayoría de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) responden a la terapia con diuréticos de asa por vía intravenosa (IV), lo que da como resultado una mejoría de los síntomas y el alta del hospital después de una estadía de 3 a 5 días. Sin embargo, hasta el 20% de estos pacientes no responden a los diuréticos de asa IV y se descubre que son "resistentes a los diuréticos". La vía de tratamiento para esta cohorte de pacientes no está clara. Como resultado, experimentan estadías hospitalarias significativamente más largas, consumen más recursos de atención médica y experimentan una mayor proporción de eventos adversos. Actualmente, los médicos no tienen un método confiable para predecir quién se volverá resistente a los diuréticos. El diagnóstico se realiza después de la hospitalización, con base en la respuesta deficiente a los diuréticos, lo que resulta en una intensificación de la terapia. El enfoque estándar para el tratamiento de la ICA es tratar a todos los pacientes con diuréticos de asa IV, sin saber quién se volverá resistente a los diuréticos. Cuando los diuréticos son efectivos para promover la diuresis y la natriuresis, el sodio urinario aumenta y el potasio urinario disminuye. Aquellos pacientes con sodio urinario bajo continuo a pesar de la administración IV de diuréticos están en riesgo de desarrollar resistencia a los diuréticos. Definir la resistencia diurética en función de los electrolitos urinarios antes de que se manifieste clínicamente facilitaría un cambio más temprano de la terapia, con el fin de evitar una hospitalización prolongada.

Recientemente, se informó un método para determinar la respuesta diurética basado en mediciones de sodio urinario en las primeras 6 horas después de la administración del diurético. Este es un concepto novedoso y sugiere que el proveedor de HF podría identificar una respuesta diurética deficiente dentro de 1 a 2 horas de la administración del diurético. Este estudio se realizó en el entorno de pacientes hospitalizados, donde los sujetos se inscribieron hasta 4 días después de la admisión. Sería importante realizar un estudio similar basado en el servicio de urgencias en el momento de la administración inicial de diuréticos para determinar si la respuesta temprana a los diuréticos también se puede predecir utilizando su fórmula para la producción de sodio urinario. La excreción fraccional de sodio (FeNa %), representa la cantidad de excreción de sodio (mmol/tiempo) como porcentaje de la carga filtrada [concentración de sodio en plasma a tasa de filtración glomerular]. FeNa se ha utilizado en varios estudios para evaluar la diuresis en pacientes con IC. Se ha demostrado que la FeNa inicial se reduce a menos del 1 % en pacientes con IC y una FeNa inicial de menos del 0,2 % se asocia con resistencia a los diuréticos. Identificar terapias efectivas para mitigar la resistencia a los diuréticos mejorará los síntomas, disminuirá la duración de la estancia hospitalaria, conservará los recursos de atención médica y posiblemente mejorará la morbilidad y la mortalidad.

La reabsorción de sodio está finamente ajustada en la porción distal de la nefrona por el cotransportador de cloruro de sodio (NCC) en el túbulo contorneado distal y el canal de sodio epitelial (ENaC) en el conducto colector. Aunque solo del 5 al 10 % del sodio urinario filtrado suele llegar a estas porciones de la nefrona, esto representa aproximadamente 15 veces la ingesta diaria promedio de sodio en la dieta. Casi el 100% del sodio se reabsorbe en caso de depleción de sodio, hipovolemia o ciertas condiciones patogénicas (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis descompensada). El conducto colector sensible a la aldosterona es en gran parte responsable de esta regulación fina por su capacidad de reabsorción de sodio dependiente de ENaC máximamente activa. Aunque la actividad y la expresión de ENaC se pueden medir in vitro (pinza de parche) y en estudios con animales (micropunción, transferencia Western), la evaluación en estudios clínicos es muy limitada debido a la imposibilidad de acceder al tejido adecuado. Por lo tanto, los investigadores han utilizado la relación sodio/potasio urinario como un índice de la actividad de ENaC. El equipo de estudio ha desarrollado recientemente un ensayo de espectrometría de masas para el canal de sodio epitelial exosomal urinario (γENaC), que demuestra un aumento de 15 veces durante una dieta baja en sodio o durante la administración de aldosterona. Este método representa un avance técnico significativo y brinda a los investigadores clínicos una herramienta para medir la expresión de ENaC en futuros estudios clínicos. El equipo de estudio anticipa que un enfoque similar permitirá a los médicos medir la expresión de transportadores y canales relevantes adicionales.