Identyfikacja oporności na leki moczopędne u pacjentów z ostrą niewydolnością serca

Większość pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca (ONS) reaguje na dożylne (IV) leczenie moczopędne pętlowe, co skutkuje poprawą objawów i wypisaniem ze szpitala po 3-5 dniach pobytu. Jednak do 20% tych pacjentów nie reaguje na dożylne diuretyki pętlowe i stwierdza się, że są „oporni na działanie diuretyków”. Ścieżka leczenia tej kohorty pacjentów jest niejasna. W rezultacie doświadczają znacznie dłuższego pobytu w szpitalu, zużywają więcej zasobów opieki zdrowotnej i doświadczają zwiększonego odsetka zdarzeń niepożądanych. Obecnie klinicyści nie dysponują wiarygodną metodą przewidywania, kto stanie się oporny na leki moczopędne. Rozpoznanie stawiane jest po hospitalizacji na podstawie słabej odpowiedzi na leki moczopędne skutkującej eskalacją leczenia. Standardowym podejściem do terapii AHF jest leczenie wszystkich pacjentów diuretykami pętlowymi dożylnymi, nie wiedząc, kto stanie się oporny na działanie diuretyków. Kiedy leki moczopędne są skuteczne w promowaniu diurezy i natriurezy, stężenie sodu w moczu wzrasta, a potasu spada. Pacjenci z utrzymującym się niskim stężeniem sodu w moczu pomimo dożylnego podawania diuretyków są narażeni na ryzyko rozwoju oporności na działanie diuretyków. Zdefiniowanie oporności na leki moczopędne na podstawie elektrolitów w moczu, zanim stanie się ona widoczna klinicznie, ułatwiłoby wcześniejszą zmianę terapii w celu zapobieżenia przedłużającej się hospitalizacji.

Ostatnio opisano metodę określania odpowiedzi na leki moczopędne na podstawie pomiarów stężenia sodu w moczu w ciągu pierwszych 6 godzin po podaniu leku moczopędnego. Jest to nowa koncepcja, która sugeruje, że świadczeniodawcy HF mogą zidentyfikować słabą reakcję na leki moczopędne w ciągu 1-2 godzin od podania leku moczopędnego. Badanie to przeprowadzono w warunkach szpitalnych, do których pacjentów włączano do 4 dni po przyjęciu. Przeprowadzenie podobnego badania opartego na ED w czasie początkowego podawania diuretyku byłoby ważne w celu ustalenia, czy wczesną reakcję na diuretyk można również przewidzieć za pomocą ich wzoru na wydalanie sodu z moczem. Frakcyjne wydalanie sodu (FeNa %) reprezentuje ilość wydalanego sodu (mmol/czas) jako procent przefiltrowanego ładunku [stężenie sodu w osoczu do współczynnika przesączania kłębuszkowego]. FeNa był używany w kilku badaniach do oceny diurezy u pacjentów z HF. Wykazano, że wyjściowa wartość FeNa jest zmniejszona do mniej niż 1% u pacjentów z HF, a wyjściowa wartość FeNa poniżej 0,2% jest związana z opornością na leki moczopędne. Identyfikacja skutecznych terapii łagodzących oporność na leki moczopędne poprawi objawy, skróci czas pobytu w szpitalu, oszczędzi zasoby opieki zdrowotnej i prawdopodobnie zmniejszy zachorowalność i śmiertelność.

Reabsorpcja sodu jest precyzyjnie dostrojona w dystalnej części nefronu przez kotransporter chlorku sodu (NCC) w dystalnym krętym kanaliku i nabłonkowy kanał sodowy (ENaC) w przewodzie zbiorczym. Chociaż tylko 5-10% przefiltrowanego sodu z moczem zwykle dociera do tych części nefronu, stanowi to około 15-krotność średniego dziennego spożycia sodu w diecie. Prawie 100% sodu jest ponownie wchłaniane w warunkach niedoboru sodu, hipowolemii lub niektórych stanach patogennych (zastoinowa niewydolność serca, niewyrównana marskość wątroby). Wrażliwy na aldosteron kanał zbiorczy jest w dużej mierze odpowiedzialny za tę precyzyjną regulację dzięki swojej zdolności do maksymalnie aktywnej zależnej od ENaC reabsorpcji sodu. Chociaż aktywność i ekspresję ENaC można mierzyć in vitro (patch clamp) oraz w badaniach na zwierzętach (mikropunktura, Western blot), ocena w badaniach klinicznych jest bardzo ograniczona ze względu na brak możliwości dostępu do odpowiedniej tkanki. Dlatego badacze wykorzystali stosunek sodu do potasu w moczu jako wskaźnik aktywności ENaC. Zespół badawczy niedawno opracował test spektrometrii mas dla egzosomalnego nabłonkowego kanału sodowego w moczu (γENaC), wykazując 15-krotny wzrost podczas diety o niskiej zawartości sodu lub podczas podawania aldosteronu. Ta metoda stanowi znaczący postęp techniczny i zapewnia badaczom klinicznym narzędzie do pomiaru ekspresji ENaC w przyszłych badaniach klinicznych. Zespół badawczy przewiduje, że podobne podejście umożliwi klinicystom pomiar ekspresji dodatkowych odpowiednich transporterów i kanałów.