Identifiera diuretikaresistens hos patienter med akut hjärtsvikt

De flesta patienter på sjukhus med akut hjärtsvikt (AHF) svarar på intravenös (IV) loopdiuretikabehandling, vilket resulterar i symtomförbättring och utskrivning från sjukhuset efter en 3-5 dagars vistelse. Men upp till 20 % av dessa patienter svarar inte på IV loop-diuretika och visar sig vara "diuretikaresistenta". Behandlingsvägen för denna kohort av patienter är oklar. Som ett resultat av detta upplever de betydligt längre sjukhusvistelser, förbrukar mer sjukvårdsresurser och upplever en ökad andel biverkningar. Kliniker har för närvarande ingen tillförlitlig metod för att förutsäga vem som kommer att bli diuretikaresistent. Diagnosen ställs efter sjukhusvistelse, baserat på dålig respons på diuretika vilket resulterar i upptrappning av behandlingen. Standardmetoden för AHF-terapi är att behandla alla patienter med IV loop-diuretika, utan att veta vem som kommer att bli diuretikaresistent. När diuretika är effektiva för att främja diures och natriures stiger urinens natrium och urinens kalium sjunker. De patienter med fortsatt lågt natriumhalt i urinen trots intravenös administrering av diuretika löper risk att utveckla diuretikaresistens. Att definiera diuretikaresistens baserat på urinelektrolyter innan det blir kliniskt uppenbart skulle underlätta en tidigare förändring av behandlingen, i syfte att förhindra en långvarig sjukhusvistelse.

Nyligen har en metod för att bestämma diuretikumsvar baserad på mätningar av urinnatrium under de första 6 timmarna efter diuretikatillförsel rapporterats. Detta är ett nytt koncept och antyder att HF-leverantören skulle kunna identifiera dålig känslighet för diuretika inom 1-2 timmar efter administrering av diuretika. Denna studie genomfördes i slutenvården, där försökspersonerna registrerades upp till 4 dagar efter intagningen. Att genomföra en liknande ED-baserad studie vid tidpunkten för den initiala diuretikatillförseln skulle vara viktigt för att avgöra om tidig känslighet för diuretika också kan förutsägas med hjälp av deras formel för natriumproduktion i urinen. Den fraktionerade natriumutsöndringen, (FeNa %), representerar mängden natriumutsöndring (mmol/tid) som en procentandel av filtrerad belastning [plasmanatriumkoncentration till glomerulär filtrationshastighet]. FeNa har använts i flera studier för att bedöma diures hos HF-patienter. Baseline FeNa har visats vara reducerad till mindre än 1% hos patienter med HF och en baseline FeNa på mindre än 0,2% är associerad med diuretikaresistens. Identifiering av effektiva terapier för att mildra diuretikaresistens kommer att förbättra symtomen, minska sjukhusvistelsen, spara vårdresurser och möjligen förbättra sjuklighet och dödlighet.

Natriumreabsorption finjusteras i den distala delen av nefronet av natriumklorid-kotransportören (NCC) i den distala hoprullade tubuli och den epiteliala natriumkanalen (ENaC) i samlingskanalen. Även om endast 5-10 % av filtrerat natriumnatrium normalt når dessa delar av nefronet, representerar detta ungefär 15 gånger det genomsnittliga dagliga natriumintaget i kosten. Nästan 100 % av natrium återabsorberas i samband med natriumbrist, hypovolemi eller vissa patogena tillstånd (kongestiv hjärtsvikt, dekompenserad cirros). Den aldosteronkänsliga uppsamlingskanalen är till stor del ansvarig för denna fina reglering genom sin förmåga till maximalt aktiv ENaC-beroende natriumreabsorption. Även om ENaC-aktivitet och uttryck kan mätas in vitro (patch clamp) och djurstudier (mikropunktur, Western blot), är bedömningen i kliniska studier mycket begränsad på grund av oförmågan att få tillgång till adekvat vävnad. Därför har utredare använt urin-natrium/kalium-förhållandet som ett index för ENaC-aktivitet. Studiegruppen har nyligen utvecklat en masspektrometrisk analys för urinexosomal epitelial natriumkanal (γENaC), som visar en 15-faldig ökning under lågnatriumdiet eller under administrering av aldosteron. Denna metod representerar ett betydande tekniskt framsteg och ger kliniska utredare ett verktyg för att mäta ENaC-uttryck i framtida kliniska studier. Studieteamet förväntar sig att ett liknande tillvägagångssätt kommer att göra det möjligt för läkare att mäta uttrycket av ytterligare relevanta transportörer och kanaler.