Comparer entre deux doses de palonosétron sur la prévention des nausées et des vomissements postopératoires chez les patients obèses

La prévention des nausées et des vomissements après la chirurgie est une routine tout au long de la procédure anesthésique-chirurgicale, car l'inconfort et la morbidité associés à cette complication anesthésique sont largement connus. Les antagonistes de la sérotonine sont largement utilisés à cette fin car ils présentent une efficacité prophylactique supérieure par rapport à d'autres médicaments antiémétiques. Son mécanisme d'action est l'inhibition de l'afflux de calcium provoqué par la stimulation du récepteur de la sérotonine 5-hydroxytryptamine de type 3 (5-HT3).

Le palonosétron est un antagoniste de la sérotonine de deuxième génération avec une liaison de haute affinité au récepteur 5-HT3. Il a une structure chimique unique et une demi-vie plus longue que les anciens antagonistes 5-HT3. Il a été initialement approuvé pour une utilisation dans la prévention des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie, mais s'est également avéré efficace dans la prophylaxie des nausées et des vomissements postopératoires. Le palonosétron est habituellement utilisé à une dose fixe de 75 mcg pour la prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires. Bien qu'il existe quelques essais évaluant des doses de palonosétron ajustées au poids corporel, la dose idéale chez les patients obèses n'a pas encore été étudiée.

Buts et objectifs : L'hypothèse de cette étude est que l'utilisation de doses de palonosétron ajustées au poids corporel (1 mcg/kg) est plus efficace qu'une dose fixe (75 mcg) pour prévenir les nausées et les vomissements postopératoires chez les patientes ayant un indice de masse corporelle égal à à ou au-dessus de 30 kg / m2 qui ont subi une chirurgie mammaire.

Méthodes : Un essai prospectif randomisé en double aveugle sera mené à l'Institut national du cancer (INCA - HCIII), à Rio de Janeiro, au Brésil. Tous les patients recevront un formulaire de consentement éclairé écrit avant l'inscription à l'étude.

À l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur, les patients seront répartis dans l'un des deux groupes de traitement le matin de la chirurgie. Quarante patients seront randomisés pour recevoir une dose fixe de 75 μg de palonosétron (groupe I - groupe à dose fixe) et quarante autres patients recevront une dose ajustée en fonction du poids corporel de 1 mcg/kg de palonosétron (groupe II - groupe ajusté en fonction du poids corporel). Chaque médicament à l'étude sera mélangé avec une solution saline jusqu'à un volume total de 10 ml dans une seringue non étiquetée et sera administré par voie intraveineuse juste avant l'induction de l'anesthésie. Tous les patients, chirurgiens, anesthésistes impliqués dans l'étude seront aveuglés à l'attribution des groupes pour maintenir les conditions de double aveugle.

Tous les patients recevront une prémédication avec du midazolam. La surveillance peropératoire comprenait l'électrocardiographie, la mesure de la pression artérielle, la saturation périphérique en oxygène (SpO2) et la tension de CO2 en fin d'expiration (ETco2). L'anesthésie générale a été induite en utilisant 1,5 mg/kg de propofol, 3 μg/kg de fentanyl, 1,5 mg/kg de lidocaïne et 0,3 mg/kg de rocuronium. Ensuite, l'insertion du masque laryngé sera effectuée et la ventilation pulmonaire sera maintenue avec 6 ml/kg de poids idéal et une pression de pointe maximale de 25 cmH2O. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane dans 50 % d'oxygène/air. La concentration de sévoflurane a été ajustée pour assurer une profondeur d'anesthésie égale pendant la chirurgie, telle qu'évaluée par l'indice bispectral (BIS ; moniteur BIS A-1050, Aspect Medical Systems, Newton, MA, États-Unis), qui se tiendra entre 40 et 60. Le rémifentanil sera administré pour une analgésie peropératoire supplémentaire et sa dose sera ajustée pour maintenir la pression artérielle et la fréquence cardiaque à moins de 20 % des valeurs de base. À la fin de la chirurgie, le blocage neuromusculaire résiduel sera inversé avec 2 mg/kg de Sugammadex et le masque laryngé sera retiré. Les patients resteront dans l'unité de soins post-anesthésiques pendant au moins 1 heure avant de se rendre dans le service. Dans la salle de réveil postopératoire, les variables hémodynamiques ainsi que les complications postopératoires telles que frissons, hypotension, étourdissements, constipation ou toute autre réaction indésirable au médicament seront enregistrées par un observateur en aveugle. Après la chirurgie, le médicament de secours sera le métoclopramide intraveineux (10 mg) pour plus d'un épisode de nausées ou de vomissements.

Tous les épisodes de nausées et vomissements seront enregistrés pendant 48h. Les patients seront évalués sur 3 périodes : 0-6 h, 6-26 h et 24-48 h après la chirurgie. Après la sortie, tous les patients seront contactés par téléphone à intervalles réguliers pour enregistrer les épisodes de nausées et de vomissements ainsi que les besoins en analgésiques et antiémétiques. Le critère de jugement principal comprendra le nombre d'épisodes émétiques, l'incidence des nausées, le besoin d'antiémétiques de secours et le besoin d'analgésiques après 48 h. La nausée est définie comme une sensation désagréable subjective associée à l'envie de vomir sans expulsion du contenu gastrique et le vomissement est défini comme l'expulsion forcée du contenu gastrique par la bouche.

Le critère secondaire sera d'évaluer la fréquence du polymorphisme des récepteurs 5-HT3 et leur corrélation avec l'effet antiémétique et les effets indésirables. Les patients auront des échantillons de cellules de la cavité buccale, prélevés par frottis. Le matériel collecté sera placé dans un tube puis sera stocké au congélateur. Ensuite, il sera analysé dans le laboratoire de l'Unité de Recherche Clinique de l'Université Fédérale Fluminense (UFF). Après avoir extrait l'ADN des échantillons à l'aide d'un kit de purification d'ADN, une réaction en chaîne par polymérase (PCR) sera effectuée pour l'analyse des polymorphismes d'un seul nucléotide. Les échantillons biologiques seront jetés à la fin de l'analyse.

La taille de l'échantillon a été calculée en référence aux résultats d'une étude comparant des doses de palonosétron ajustées au poids pour la prévention des NVPO en chirurgie gynécologique laparoscopique chez des patientes non obèses. Pour une valeur P de 0,05 et une puissance de 0,8, un minimum de 36 par groupe de dose était requis. Pour tenir compte d'éventuels abandons, l'objectif était de recruter 40 patients dans chaque groupe.

SPSS version 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) sera utilisé pour l'analyse statistique. Le test de Shapiro-Wilk sera utilisé pour s'assurer que les données seront normalement distribuées. Les caractéristiques des patients et les variables per- et post-opératoires seront analysées par ANOVA bilatérale. Pour les variables non paramétriques, le test de Kruskal-Wallis sera appliqué. Les proportions seront comparées à l'aide du carré x2 ou du test exact de Fisher. Les effets dose-dépendants du palonosétron seront évalués à l'aide du test de tendance x2 pour les proportions. Une valeur P < 0,05 est considérée comme statistiquement significative.