Comparación entre dos dosis de palonosetrón en la prevención de náuseas y vómitos posoperatorios en pacientes obesos

La prevención de náuseas y vómitos después de la cirugía es una rutina durante todo el procedimiento anestésico-quirúrgico, ya que las molestias y la morbilidad asociadas a esta complicación anestésica son ampliamente conocidas. Los antagonistas de la serotonina se utilizan mucho para este fin porque exhiben una eficacia profiláctica superior en comparación con otros fármacos antieméticos. Su mecanismo de acción es la inhibición de la entrada de calcio provocada por la estimulación del receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3).

Palonosetron es un antagonista de la serotonina de segunda generación con alta afinidad de unión al receptor 5-HT3. Tiene una estructura química única y una vida media más larga que los antagonistas 5-HT3 más antiguos. Inicialmente se aprobó para su uso en la prevención de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, pero también demostró su eficacia en la profilaxis de las náuseas y los vómitos posoperatorios. El palonosetrón suele utilizarse en una dosis fija de 75 mcg para la profilaxis de las náuseas y los vómitos posoperatorios. Aunque existen algunos ensayos que evalúan dosis de palonosetrón ajustadas al peso corporal, aún no se ha investigado la dosis ideal para pacientes obesos.

Propósitos y objetivos: La hipótesis de este estudio es que el uso de dosis ajustadas al peso corporal de palonosetrón (1 mcg/kg) es más eficaz que una dosis fija (75 mcg) para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios en pacientes de sexo femenino con un índice de masa corporal igual a o por encima de 30 kg / m2 que se han sometido a una cirugía de mama.

Métodos: Se realizará un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, en el Instituto Nacional del Cáncer (INCA - HCIII), en Río de Janeiro, Brasil. Todos los pacientes recibirán un formulario de consentimiento informado por escrito antes de la inscripción en el estudio.

Usando números aleatorios generados por computadora, los pacientes serán asignados a uno de los dos grupos de tratamiento en la mañana de la cirugía. Cuarenta pacientes serán aleatorizados para recibir una dosis fija de 75 μg de palonosetrón (grupo I - grupo de dosis fija) y otros cuarenta pacientes recibirán una dosis ajustada al peso corporal de 1 mcg/kg de palonosetrón (grupo II - grupo ajustado al peso corporal). Cada fármaco del estudio se mezclará con solución salina hasta un volumen total de 10 ml en una jeringa sin etiquetar y se administrará por vía intravenosa justo antes de la inducción de la anestesia. Todos los pacientes, cirujanos y anestesiólogos involucrados en el estudio estarán cegados a la asignación de grupos para mantener las condiciones de doble ciego.

Todos los pacientes recibirán premedicación con midazolam. La monitorización intraoperatoria incluyó electrocardiografía, medición de la presión arterial, saturación de oxígeno periférico (SpO2) y tensión de CO2 al final de la espiración (ETco2). La anestesia general se indujo con 1,5 mg/kg de propofol, 3 μg/kg de fentanilo, 1,5 mg/kg de lidocaína y 0,3 mg/kg de rocuronio. Luego se realizará la inserción de máscara laríngea y se mantendrá la ventilación pulmonar con 6 ml/kg de peso ideal y presión pico máxima de 25 cmH2O. La anestesia se mantendrá con sevoflurano en oxígeno al 50%/aire. La concentración de sevoflurano se ajustó para garantizar la misma profundidad de la anestesia durante la cirugía según lo evaluado por el índice biespectral (BIS; BIS A-1050 Monitor, Aspect Medical Systems, Newton, MA, EE. UU.), que se mantendrá entre 40 y 60. El remifentanilo se administrará como analgesia intraoperatoria suplementaria y su dosis se ajustará para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca dentro del 20 % de los valores basales. Al final de la cirugía se revertirá el bloqueo neuromuscular residual con 2 mg/kg de Sugammadex y se retirará la máscara laríngea. Los pacientes permanecerán en la unidad de cuidados postanestésicos durante al menos 1 hora antes de pasar a la sala. En la sala de recuperación postoperatoria, un observador ciego registrará las variables hemodinámicas junto con las complicaciones postoperatorias como escalofríos, hipotensión, mareos, estreñimiento o cualquier otra reacción adversa al fármaco. Después de la cirugía, la medicación de rescate será metoclopramida intravenosa (10 mg) para más de un episodio de náuseas o vómitos.

Todos los episodios de náuseas y vómitos se registrarán durante 48h. Los pacientes serán evaluados en 3 periodos de tiempo: 0-6 h, 6-26 h y 24-48 h después de la cirugía. Después del alta, todos los pacientes serán contactados por teléfono a intervalos regulares para registrar los episodios de náuseas y vómitos, así como los requerimientos de analgésicos y antieméticos. La medida de resultado primaria incluirá el número de episodios eméticos, la incidencia de náuseas, la necesidad de antieméticos de rescate y el requerimiento de analgésicos a las 48 h. La náusea se define como una sensación desagradable subjetiva asociada con la urgencia de vomitar sin expulsión del contenido gástrico y el vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca.

El desenlace secundario será evaluar la frecuencia de polimorfismo de los receptores 5-HT3 y su correlación con el efecto antiemético y efectos adversos. Los pacientes dispondrán de muestras de células de la cavidad bucal, recogidas mediante frotis. El material recolectado se colocará en un tubo y luego se almacenará en el congelador. Luego, será analizado en el laboratorio de la Unidad de Investigación Clínica de la Universidad Federal Fluminense (UFF). Después de extraer el ADN de las muestras con un kit de purificación de ADN, se realizará una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el análisis de polimorfismos de un solo nucleótido. Las muestras biológicas serán descartadas al final del análisis.

El tamaño de la muestra se calculó con referencia a los resultados de un estudio que comparó dosis de palonosetrón ajustadas por peso para la prevención de NVPO en cirugía ginecológica laparoscópica en pacientes no obesas. Para un valor de P de 0,05 y una potencia de 0,8, se requería un mínimo de 36 por grupo de dosis. Para permitir posibles abandonos, el objetivo fue reclutar 40 pacientes en cada grupo.

Se utilizará SPSS versión 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis estadístico. Se utilizará la prueba de Shapiro-Wilk para garantizar que los datos se distribuyan normalmente. Las características de los pacientes y las variables intra y postoperatorias se analizarán mediante ANOVA de dos colas. Para variables no paramétricas se aplicará la prueba de Kruskal-Wallis. Las proporciones se compararán usando x2 cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Los efectos de dependencia de la dosis de palonosetrón se evaluarán utilizando la prueba de tendencia x2 para proporciones. Un valor de p < 0,05 se considera estadísticamente significativo.