Taux de mortalité périopératoire chez les patients indiens traumatisés

Introduction

Un traumatisme peut être défini comme un dommage infligé au corps à la suite d'une force externe et de la réponse associée du corps. C'est l'une des principales causes de décès dans le monde, causant près de cinq millions de décès par an, soit près de 9 % des décès dans le monde. Parmi ceux-ci, les accidents de la circulation en causent à eux seuls 1,3 million, ce qui en fait la neuvième cause de décès, avec une augmentation prévue à la septième cause d'ici 2030. Dans l'ensemble, cependant, le monde a connu une augmentation de l'espérance de vie au cours des 30 dernières années, ainsi qu'une diminution de la mortalité infantile et maternelle. Avec des preuves suggérant que les soins chirurgicaux entraînent au moins un million de décès par an, soit le double du nombre de décès maternels, il a été établi que de nouvelles mesures de santé sont nécessaires pour évaluer la performance du système de santé.

L'initiative de l'OMS Une chirurgie sûre sauve des vies propose deux mesures : la mortalité le jour de l'opération et la mortalité postopératoire à l'hôpital à 30 jours. Le taux de mortalité périopératoire (POMR) introduit par la suite comprend ces deux éléments. À ce jour, aucun délai standard pour la mesure du jour de la chirurgie ne prévaut - le même jour que la chirurgie a été suggéré pour plus de commodité, tandis que certaines institutions mesurent à 24 heures et d'autres à 48 heures après la chirurgie. Les résultats requis pour calculer le POMR (décès et nombre de chirurgies) sont facilement définis. De plus, il existe une option pour mettre fin au suivi à la sortie, ce qui rend la mesure appropriée pour une utilisation dans les milieux à faibles ressources, où le suivi de 30 jours est rare. Ce sont ces qualités qui font du POMR l'indice de choix pour le suivi de la qualité et de la sécurité de la chirurgie dans le monde.

Les analyses de banques de données de patients chirurgicaux établissent certains facteurs plus intimement liés à la mortalité périopératoire (MPO) que d'autres. En traumatologie, en particulier, un ajustement approfondi du risque est fortement souligné pour permettre des comparaisons au niveau de l'hôpital et du patient. Cependant, les données produisant des modèles d'ajustement proviennent en grande partie de pays à revenu élevé, ce qui est pertinent étant donné que tous les facteurs de risque associés à la POM dans un contexte à ressources élevées ne sont pas applicables dans un contexte à faibles ressources. Cela est dû à la rareté des données sur les programmes chirurgicaux dans les milieux à faibles ressources, notamment en Inde. Alors que le pays fait face à une motorisation croissante, et avec elle une augmentation du nombre de patients traumatisés pour lesquels les facteurs associés à la MOP sont mal compris, il est important de combler ce manque de connaissances.

Par conséquent, cette étude estimera le POMR et évaluera l'association entre le type d'intervention chirurgicale aiguë et le POM chez les patients adultes traumatisés dans un milieu indien urbain.

Objectifs/buts

Estimer le POMR et évaluer l'association entre le type de chirurgie aiguë et le POM chez les patients adultes traumatisés dans un contexte à faibles ressources. Sur la base de la connaissance du sujet et de l'expérience clinique, les auteurs de cet article émettent l'hypothèse que la distribution de la variable multinomiale type de chirurgie aiguë différera significativement entre les survivants et les non-survivants, et que cette différence restera significative après ajustement au risque.

Étudier le design

Il s'agit d'une analyse rétrospective de l'étude de cohorte Towards Improved Trauma Care Outcomes in India (TITCO).

Paramètre

Les données utilisées sont disponibles dans la base de données TITCO, qui comprend un total de 16 047 patients traumatisés inscrits prospectivement dans quatre hôpitaux universitaires publics entre juillet 2013 et décembre 2015. Les unités sont toutes situées dans des mégapoles (Kolkata, Mumbai et Delhi) et classées comme gratuites. Les données ont été recueillies par un observateur formé et supervisé sur place qui a systématiquement noté les données de routine à l'arrivée par observation directe dans la salle d'urgence et par extraction des dossiers médicaux. L'observateur a effectué des quarts de travail rotatifs de 8 heures couvrant le matin, le jour et la nuit. Les données des patients admis en dehors des quarts de travail de l'observateur ont été rétrospectivement extraites des dossiers des patients. Les patients ont été suivis jusqu'à leur sortie de l'hôpital, ou pendant 30 jours, ou jusqu'à leur décès.

Source et méthode de sélection des participants

L'observateur sur place a inclus les patients se présentant aux centres participants, soit par observation directe, soit par des données rétrospectives extraites des dossiers.

Variable explicative

La principale variable explicative sera le type de chirurgie aiguë, classé à l'aide de la classification des procédures chirurgicales (NCSP) du Nordic Center for Classifications in Health Care (NOMESCO), qui est basée sur des groupes de systèmes corporels fonctionnels et anatomiques.

Autres covariables

L'association entre le type de chirurgie aiguë et le POM sera ajustée en fonction du mécanisme de la blessure, de l'âge du patient en années, du sexe, de la pression artérielle systolique, de la fréquence cardiaque, de l'état du transfert et de l'échelle de coma de Glasgow à l'arrivée. Un identifiant de centre de santé sera inclus pour tenir compte de l'imbrication au niveau du centre dans les données.

Sources de données/mesures

Le POMR sera calculé pour les patients adultes traumatisés qui ont subi une intervention chirurgicale aiguë dans les 24 heures suivant leur arrivée en divisant le nombre de patients chirurgicaux décédés dans les 48 heures suivant leur arrivée et le nombre de patients décédés dans les 30 jours suivant leur arrivée, le total nombre de patients opérés. La durée de 48 heures pour la mesure de la mortalité le jour de l'opération est considérée comme la plus précise en raison du format de la base de données, dans laquelle il est indiqué si un patient est emmené au bloc opératoire (OU) dans les 24 heures ou non. Seules les interventions réalisées en salle d'opération sous anesthésie régionale ou générale sont éligibles. Le POMR résultant sera rapporté sous forme de pourcentage.

Biais

Les observateurs collectant les données étaient titulaires d'une maîtrise en sciences de la santé et ont été formés par la direction du projet. Ils ont également été contre-vérifiés par la direction du projet à deux reprises, à chaque fois une sélection aléatoire de dossiers de patients inscrits a été comparée à ceux en dossier avec l'hôpital. Aucune anomalie majeure n'a été identifiée au cours de ces séances de contrôle de la qualité.

L'inclusion du score de gravité des blessures (ISS) dans le modèle d'ajustement des risques, tel que recommandé pour prédire la mortalité par traumatisme par l'American College of Surgeons (ACS), ne sera pas effectuée dans cette étude en raison des performances médiocres de l'ISS dans la prédiction de la mortalité précoce dans les régions à faibles ressources. paramètres. Un score de blessure physiologique, sous la forme de pression artérielle systolique, de fréquence cardiaque et de score GCS, est cependant inclus pour ajuster la gravité de la blessure physiologique. Le score physique ASA et la nécessité d'utiliser un ventilateur ne seront pas inclus car ces informations ne sont pas disponibles dans la base de données.

Les limites de la base de données ne permettent pas de prendre en compte si un patient a subi une chirurgie subaiguë secondaire en dehors des 24 premières heures, dans les 30 jours. Ainsi, les interventions chirurgicales subaiguës effectuées après les premières 24 heures ne sont pas comptées et ne sont donc pas incluses dans le dénominateur du POMR. En effet, au lieu que le dénominateur soit défini, comme il est recommandé, comme le nombre total d'interventions, on le redéfinit comme le nombre total de patients. Les auteurs reconnaissent que ce n'est pas idéal car cela confère un risque potentiel de surestimation du POMR dans le cas où un patient subissant une chirurgie supplémentaire expire en période périopératoire.

Taille de l'étude

Des études de simulation de modèles de régression logistique indiquent un besoin de dix événements, c'est-à-dire des patients avec le résultat, par paramètre utilisé dans le modèle. Pour le modèle de régression logistique de cette étude, le type de chirurgie aiguë prendra en compte 14 paramètres, soit des coefficients à estimer. Le mécanisme de la blessure tiendra compte de quatre paramètres. Les quatre centres différents en compteront trois. Étant donné que l'âge, la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique seront modélisés à l'aide de splines à quatre degrés de liberté, ces variables prendront chacune en compte trois paramètres. Le sexe, l'échelle de coma de Glasgow et le statut de transfert pour un respectivement, pour un total de 33 paramètres. Cette analyse nécessitera donc au moins 330 non-survivants pour permettre une analyse de régression logistique des deux POMR48H et POMR30D. En supposant un POMR48H de 10 %, la taille de l'étude (le nombre d'adultes ayant subi une intervention chirurgicale dans les 24 heures) doit s'élever au moins à n = 3 300. Tous les patients adultes de la base de données TITCO qui ont subi une intervention chirurgicale dans les 24 heures suivant leur arrivée seront inclus et devraient fournir une taille d'étude suffisante par une large marge.

Variables quantitatives

Toutes les variables quantitatives, c'est-à-dire l'âge, la pression artérielle systolique, la fréquence cardiaque et l'échelle de coma de Glasgow seront analysées en continu. L'âge, la pression artérielle systolique et la fréquence cardiaque sont supposés être associés de manière non linéaire à la mortalité, c'est pourquoi ceux-ci seront modélisés à l'aide de termes de lissage spline à quatre degrés de liberté, ce qui aboutira à des coefficients pour trois fonctions de base à estimer pour chacune d'entre elles. L'échelle de coma de Glasgow est supposée afficher une association linéaire avec la mortalité.

Méthodes et analyses statistiques

R, langage et environnement de calcul statistique, sera utilisé pour toutes les analyses statistiques. L'analyse principale sera une analyse de cas complète, dans laquelle les observations avec des valeurs manquantes dans l'une des variables covariables seront exclues. Dans le cas où les données manquantes seraient trop nombreuses pour permettre l'analyse, une imputation multiple à l'aide d'équations chaînées sera appliquée. Les caractéristiques de l'échantillon seront rapportées en utilisant des médianes et des valeurs aux 25e et 75e centiles ainsi que des valeurs minimales et maximales pour les variables quantitatives et des proportions pour les variables qualitatives. L'association entre le type de chirurgie et le POMR sera évaluée à l'aide de modèles additifs généralisés multiniveaux, en deux étapes. Premièrement, les associations brutes entre le type de chirurgie et la MOP seront estimées à l'aide d'un modèle qui n'inclut pas de covariables supplémentaires. Deuxièmement, les associations ajustées seront évaluées à l'aide d'un modèle qui inclut les covariables énumérées ci-dessus. Des intervalles de confiance de 95 % et un niveau de signification de 5 % seront utilisés.

Analyses de sensibilité

Une analyse de sensibilité sera effectuée en utilisant un modèle additif généralisé sans tenir compte de l'imbrication au niveau du centre.